A medicina moderna sublinha e com razão a importância da ciência. No entanto, esse foco desvia a nossa atenção demasiadas vezes do verdadeiro objetivo dos cuidados de saúde - cuidar. Isto foi bem apanhado por William Osler (1849-1919) na sua advertência para cuidar do doente e não da sua doença - expressão considerada um cliché pitoresco pelo médico incauto. Redescobri a verdade do seu conselho quando dois doentes em particular me ensinaram sobre a infeção por COVID-19 e questionaram a habilidade que eu pensava ter na abordagem da pneumonia.
O primeiro doente com covid-19 que apareceu no meu hospital era provavelmente um caso típico dos primeiros doentes em muitos outros hospitais naquela altura. Era um homem idoso com pneumonia, ainda não testado para o novo coronavírus, mas que se suspeitava que o tivesse. Uma equipa de especialistas avaliou-o cuidadosamente, prescreveu-lhe oxigénio de alto fluxo e monitorizou-o numa ala respiratória. Ele morreu inesperadamente nessa noite.
A segunda doente era uma mulher de meia-idade encaminhada para a unidade de cuidados intensivos para ventilação mecânica. A recente morte tinha-me deixado nervoso, por isso fui avaliá-la. A caminho da enfermaria, imaginei a cena que me esperava - uma doente ofegante, quase incapaz de falar, o tórax a agitar-se com o esforço de levar oxigénio para o sangue.
Quando cheguei equipado com o EPI completo e pronto a sedá-la para ventilação imediata, pensei que tinha chegado à cama errada. Ela estava confortavelmente sentada na sua cadeira, falando ao telemóvel com a filha, perturbada pela minha aparência. Colegas demasiado cautelosos, pensei eu, mas medi a sua saturação de oxigénio no sangue só por precaução, mais por instinto do que por preocupação. Pela sua aparência, esperava que estivesse próxima do normal (100%). Era de 75% - um nível que mal era compatível com o facto de estar consciente.
Danos pulmonares silenciosos
Aprendi rapidamente que muitos doentes com covid-19 avançada não tinham nenhuma das marcas de doença respiratória grave até que de repente entraram em colapso e morreram. A ciência por detrás desta precoce lição está agora a surgir, com um estudo de Wuhan, China, descrevendo alterações pulmonares patológicas em exames de tomografia computadorizada de doentes completamente assintomáticos. O estado assintomático não é invulgar noutras infeções virais, tais como MRSA e C diff, mas o que é impressionante com o SARS-CoV-2 (o vírus que causa covid-19) é que pode ser acompanhado por lesões subjacentes de órgãos.
Os investigadores encontraram lesões consistentes com a inflamação do tecido pulmonar subjacente (opacidades em vidro fosco e consolidação, para usar o jargão médico), que não são específicas da infeção pelo SARS-CoV-2 e podem ser observadas em muitas outras formas de doença pulmonar. O que permanece um mistério é a razão pela qual, apesar destas alterações, os doentes não apresentam sintomas típicos de pneumonia, tais como falta de ar intensa.
Tomografia computorizada mostrando opacidade de vidro fosco. Mluisamtz11/Wikimedia Commons, CC BY-SA
Cerca de um quarto dos doentes deste estudo tiveram febre, tosse e falta de ar - mas muitos não. A resposta idiossincrática à infeção é um dos vários enigmas da covid-19, tal como a razão pela qual visa determinados grupos e não outros - duas pessoas com exatamente a mesma demografia e saúde podem exprimir a doença em extremos opostos do espectro. O estudo reforça que a ausência de sintomas não implica a ausência de danos.
Os riscos
A ausência de sintomas perante a patologia ativa acarreta um risco tanto para os indivíduos infetados como para o público. Agora o aconselhamento é para que os doentes permaneçam em casa se estiverem assintomáticos, tornando a apresentação tardia ao hospital e a morte súbita um risco evidente.
E depois há o pesadelo da saúde pública. Cerca de 40-45% das pessoas infetadas com SARS-CoV-2 permanecem assintomáticas, com uma carga viral tão elevada como as que estão ativamente doentes. Acrescente-se a isso a taxa significativa de falsos-negativos de até 20% para testes de rastreio - onde as pessoas são erradamente avisadas de que não têm a infeção - e a escala do problema é ampliada. Estes são os transmissores ocultos que continuam a eliminar o vírus até 14 dias, o que levanta sérias dúvidas sobre a eficácia da estratégia de testes ou a utilização de medidas de rastreio como a medição da temperatura.
Fragmentos de indícios estão lentamente a ser reunidos, principalmente a partir de muitos estudos pequenos e díspares. O quadro completo vai consolidar-se à medida que a qualidade e quantidade de indícios se alarga e aperfeiçoa a nossa compreensão do SARS-CoV-2. No entanto, a ciência ainda está longe de informar os médicos sobre a melhor forma de gerir o doente à sua frente.
As lesões num TAC não podem determinar qual é o tratamento necessário. Ainda é necessária uma decisão personalizada baseada na avaliação clínica. Por isso, enquanto aumenta o conhecimento científico, vou aplicar o conselho de Osler com convicção renovada: atenda o seu doente com os cinco sentidos em alerta total. Eles vão ensinar-lhe o que precisa de saber.
John Kinnear é Diretor da Escola de Medicina da Anglia Ruskin University e é consultor em Medicina de Cuidados Intensivos no Southend University Hospital, em Inglaterra. Artigo publicado no portal The Conversation e traduzido por Luís Branco para o esquerda.net.
