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“Não podemos deixar áreas essenciais do Serviço Nacional de Saúde para trás”

Em declarações ao esquerda.net, Diana Póvoas, médica infeciologista no Curry Cabral, explica o que significa “achatar a curva” e “imunidade de grupo”, fala sobre a estratégia alemã e sueca, o acompanhamento dos doentes que não estão internados e refere as lições a tirar para o futuro do SNS.

O que significa “achatar a curva”?

A partir do momento em que temos uma doença contagiosa nova a circular, e para a qual ninguém tem imunidade, contamos que seja muito fácil que ela se propague rapidamente na população. Se não tomarmos nenhumas medidas para o impedir, podemos ter um pico de número de casos como se fosse uma montanha. Se tomarmos medidas, podemos fazer com que o mesmo número de pessoas, ou menos, em vez de a terem num curto espaço de tempo, a tenham em mais tempo e, portanto, passemos a ter uma curva mais achatada.
Achatar a curva não quer dizer, necessariamente, que menos pessoas vão ter a doença. Quer dizer que em vez de termos mil pessoas numa semana, podemos ter mil casos num mês. Isso é importante no sentido em que dá mais tempo para os serviços de saúde se prepararem e para serem tomadas medidas para evitar que se mantenha a propagação da doença na comunidade.

Porque é que a Alemanha tem menos mortos que outros países com menos casos confirmados?

O caso da Alemanha tem sido analisado em várias vertentes. No início, houve até alguma discussão sobre os métodos de contagem e de inclusão do número de óbitos, se estariam a ser contabilizadas todas as mortes, se estariam a ser testados todos os casos mesmo após o falecimento. Há, se calhar, outras características na situação da Alemanha que podem ajudar a explicar porque é que é, de facto, uma situação diferente.
Na Alemanha, o primeiro conjunto de casos surgiu em pessoas que estavam a regressar de férias da neve, em resorts de ski. Ou seja, uma população jovem, saudável. Por isso, a idade média nos casos registados na Alemanha era bastante inferior, por exemplo, à idade média em França e na Itália. Na Alemanha a idade média estava abaixo dos 50 anos. Em França e Itália acima dos 60 anos.

Por outro lado, a Alemanha adotou desde o início uma capacidade muito agressiva de realizar testes. Inclusive, começaram logo a testar pessoas assintomáticas. Isso permitiu-lhes fazer uma vigilância epidemiológica bastante apertada. Conseguiram identificar rapidamente todos os contactos das pessoas que tiveram resultado positivo, quer estivessem sintomáticas ou assintomáticas, vigiar esses contactos e, à medida que desenvolvessem sintomas, também manter a vigilância da cadeia que estaria associada.
Adotaram ainda uma estratégia mais alargada de testes em profissionais de saúde, quer apresentassem sintomas ou não. Introduziram um aspeto, que há quem diga que pode ter algumas vantagens, de testar profissionais de saúde em bloco - colher um conjunto de amostras aleatórias - e depois, ao confirmarem casos positivos, então adotar uma estratégia mais dirigida de testes nessa unidade.
A Alemanha, de certo modo, implementou medidas de restrição social e de distanciamento social mais precocemente. Isso, muito provavelmente, também terá ajudado a mitigar a doença e a poupar os grupos mais vulneráveis, nomeadamente os idosos.
Por outro lado, a Alemanha, aparentemente, aproveitou as semanas de avanço que teve. A partir do momento em que na China foram implementadas as medidas que permitiram à Europa ganhar algumas semanas, a Alemanha usou esse tempo para aumentar em quase 50%, a sua capacidade nas unidades de cuidados intensivos, nomeadamente com ventiladores. Tanto que tem uma capacidade muito confortável, de tal modo que está a receber doentes críticos de outros países, como de Itália, por exemplo.

O que é a imunidade de grupo?

Para doenças que são altamente contagiosas como o sarampo, se tivermos 90% ou mais da população imune, ou vacinada, alguém que não esteja protegido por qualquer razão não vai apanhar a doença, porque simplesmente a mesma não está em circulação. E a isso chama-se imunidade de grupo.

Para uma doença que não seja tão contagiosa como o sarampo, como é o caso deste novo coronavírus (que apesar de ter contagiosidade, não é tão elevada como outras doenças), eventualmente, a imunidade de grupo não necessitaria de ser tão elevada como 90%. Se calhar até poderíamos ter uma imunidade de grupo mais baixa para termos proteção e prevenção da circulação da doença na população.
Contudo, é muito difícil atingirmos uma imunidade de grupo sem que um número significativo de pessoas apanhe a doença. E isso implica, muito provavelmente, que as franjas mais vulneráveis da população sejam infetadas, incluindo aqueles que têm fatores de risco. No caso particular deste novo coronavírus, não sabemos tudo sobre a resposta imunológica que a infeção provoca. Não sabemos ao pormenor como é o desenvolvimento dos anticorpos, quanto tempo é que dura esta proteção, se ela é total ou não. Logo, é difícil estarmos a falar no conceito de imunidade de grupo para uma doença que não está ainda completamente estudada.

É essa a estratégia da Suécia?

O caso da Suécia tem vindo a ser analisado e é interessante. Algumas autoridade suecas definiram que a implementação de restrições sociais, ou a sua não implementação, teria o mesmo o resultado final no número de infetados na população. Por outro lado, investigadores suecos admitem que essa estratégia não será a mais correta. Ainda assim, parece haver a expectativa de que as pessoas, com o conhecimento de que já dispõem sobre a doença e o modo como pode ser prevenida, tenham naturalmente a iniciativa de se protegerem uns aos outros. E, portanto, definiram não ser necessário decretar um Estado de Emergência, encerrar estabelecimentos e encerrar escolas.

 

Fica por determinar se é uma estratégia eficaz ou não, porque, de facto, a par da ausência da implementação de medidas de restrição social significativas, não está também a ser levada a cabo uma estratégia de testes muito alargada. E mesmo no que respeita ao número de casos que está identificado, está por definir se corresponde à realidade ou não. Vamos ter de aguardar mais algumas semanas para podermos comparar a evolução na Suécia comparativamente com outros países que tiveram uma abordagem diferente.

Em Portugal há poucos doentes internados. O que acontece aos casos confirmados que não são internados?

Em Portugal, neste momento, a maior parte dos casos está em casa em vigilância. Um grande número de pessoas tem sintomas muito ligeiros. Provavelmente, noutras circunstâncias, se não fosse o receio da doença e da propagação da doença, essas pessoas nem sequer procurariam serviços de saúde. Mas aquelas pessoas que os procuraram, têm o diagnóstico feito e estão com sintomas ligeiros, estão em casa. Bem como aquelas que têm sintomas um bocadinho mais intensos, mas que também não implicam a necessidade de ficar no hospital. Nesses casos há uma vigilância que está a ser feita essencialmente pelo telefone.
Ou seja, essas pessoas estão identificadas, temos o contacto delas, e está a ser feita uma vigilância seja nos cuidados de saúde primários, ou com médicos da rede hospitalar (no caso dos pacientes que ainda são do primeiro conjunto que foi diagnosticado em hospital, antes de termos passado à fase de mitigação). Se há fatores de risco, os telefonemas são feitos mais frequentemente. Mas são feitos telefonemas com alguma frequência a todas estas pessoas, para saber se há algum agravamento, alguma queixa que seja alarmante. Em caso positivo, ou é ativado o INEM se for uma situação grave, ou as pessoas deslocam-se a um serviço de saúde para serem avaliadas e para se verificar se há necessidade de ficarem internadas.

Portugal tem o menor número de camas de cuidados intensivos da Europa. Que lições é que o Governo deve tirar para o futuro do SNS, quando terminar a pandemia?

Esta situação veio mostrar que o Serviço Nacional de Saúde é fundamental, e que, com as políticas de suborçamentação que temos vindo a ter, partimos para esta crise com menos meios, com menos recursos, com equipas mais desfalcadas. E rapidamente se viu que não era o setor privado que iria dar a maior parte da resposta nesta fase.

Em qualquer situação, seja ela pandemia ou uma urgência de saúde pública de outra natureza, o Serviço Nacional de Saúde vai ser o garante da população.

A lição a tirar é muito no sentido daquilo que tem vindo a ser analisado: é preciso reforçar o Serviço Nacional de Saúde e assegurar a sua sobrevivência: é preciso dotá-lo com recursos, é preciso fixar profissionais, motivá-los. Em qualquer situação, seja ela pandemia ou uma urgência de saúde pública de outra natureza, o Serviço Nacional de Saúde vai ser o garante da população.

Como estão a correr as coisas no Hospital Curry Cabral?

Depois de uma fase inicial, em que estávamos à espera de uma avalanche de casos, de facto, estamos a achatar a curva. Com a organização que foi sendo implementada - reforço de equipas, organização de serviços, organização de camas - estamos a conseguir gerir as vagas de internamento e os doentes que estão a ser internados. Mesmo as unidades de cuidados intensivos, até ao momento, estão a conseguir gerir a sua capacidade. E é animador vermos doentes que estiveram mal, em estado crítico, tiveram de ir para a unidade de cuidados intensivos, estiveram ventilados, entubados, e que, entretanto, foram transferidos para outros serviços, já tiveram alta, estão em casa, estão bem e estão recuperados. Essa perspetiva é animadora.
Relativamente ao ambiente que se verifica entre profissionais de saúde, temos a noção de que, provavelmente, vamos ter ainda largos meses pela frente de gestão desta situação, e que há a tentação de se aliviarem agora as medidas, ou de voltarmos atrás na organização. E não é ainda o momento.
Estamos a conseguir gerir a situação, estamos todos a fazer horas extraordinárias e com uma carga de trabalho muito diferente daquela que é habitual. E estamos também preocupados com a atividade que entretanto deixámos de fazer, a monitorização das outras doenças crónicas, a vigilância dos doentes de outras patologias. Com o receio, e parece que isso já está verificado, de que haja um aumento de complicações de outras situações não-Covid, e o aumento da mortalidade das outras causas.

É preciso começarmos a pensar na organização do futuro, como é que vamos aprender a conviver com esta doença, que ainda vai estar a circular durante bastante tempo e que vamos ter de gerir do mesmo modo, mas dedicarmo-nos novamente às outras patologias que tínhamos. E não deixarmos áreas essenciais do Serviço Nacional de Saúde para trás, seja a nível dos cuidados de saúde primários, ou da rede hospitalar. Acho que esse é o principal desafio que temos neste momento.

Como se conseguem retomar os restantes tratamentos?

Tudo o resto está parado, está em segundo plano e não pode ficar assim. Já esteve assim demasiado tempo, temos de arranjar uma estratégia para voltar a tratar as outras doenças, as outras patologias. Isso só se faz com recursos, só se faz com profissionais de saúde que estejam motivados e que tenham condições para fazer o seu trabalho. Neste momento, ainda não estamos aí porque desviámos os recursos todos para tratar doentes com Covid, e as outras áreas ficaram depauperadas ou paradas. Temos de nos reorganizar para mantermos o Serviço Nacional de Saúde a funcionar na sua plenitude.

Já começa a haver pressão para as pessoas retomarem os seus trabalhos. É demasiado cedo?

Não basta termos ventiladores, temos de ter profissionais de saúde e este é um dos principais problemas do Serviço Nacional de Saúde nos últimos tempos.

Sabemos que há essa pressão, e até essa tentação, por parte das pessoas. Compreendemos que é difícil para qualquer pessoa estar fechada em casa, sem contacto social, sem proximidade física de pessoas que lhe são próximas. Porém, e isto está muito bem caracterizado, a infeção pode ser assintomática, e é altamente provável que pessoas assintomáticas também a possam transmitir. Por isso, é fundamental mantermos estas medidas durante um período mais alargado de tempo, de maneira a que consigamos continuar a gerir a capacidade dos serviços de saúde que temos de momento, e que provavelmente não vai ser mais reforçada do que aquilo que já foi, infelizmente.
Não devemos facilitar neste momento, acho que isso poderia deitar tudo a perder. A capacidade é limitada, os recursos são limitados, são limitados os ventiladores. Mesmo que se comprem mais, temos de pensar que há um número limitado de profissionais para os manusearem. Não basta termos ventiladores, temos de ter profissionais de saúde e este é um dos principais problemas do Serviço Nacional de Saúde nos últimos tempos.

 

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