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SNS: perguntas e respostas

O esquerda.net publica hoje a primeira série de perguntas e respostas organizada no âmbito da discussão sobre a revisão da Lei de Bases da Saúde. Nesta primeira série, entrevistámos José Manuel Boavida, Guadalupe Simões, Luíz Gamito e Aranda da Silva.
SNS: perguntas e respostas
Foto de Paulete Matos

Em ocasião do debate sobre a revisão da Lei de Bases da Saúde e do roteiro em Defesa do Serviço Nacional de Saúde organizado pelo Bloco de Esquerda, o portal esquerda.net entrevistou uma série de pessoas ligadas à área da saúde. Publicamos hoje a primeira série de perguntas e respostas.

Nesta primeira série, entrevistámos José Manuel Boavida, médico e Presidente da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal, Guadalupe Simões, do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, o médico psiquiatra Luíz Gamito e o farmacêutico Aranda da Silva, Presidente da Associação de Desenvolvimento e Investigação em Saúde Pública. 

1. Que motivos o/a levam a considerar ser indispensável mudar a lei de Bases da Saúde de 1990?

José Manuel Boavida (JMB): A criação do SNS nos anos 80, fruto da grande alteração social que se seguiu ao 25 de Abril, veio responder a um dos anseios maiores da população portuguesa: o direito à saúde. Tratava-se inclusive do acesso básico aos cuidados curativos mais simples, até aí não assegurados à maioria da população. A seguir à grande formação de profissionais de saúde, o serviço médico à periferia (onde os médicos jovens tiveram que prestar um ano de serviço foras das estruturas centrais de saúde) permitiu levar a muitos lugares e a muitas pessoas, pela primeira vez, um profissional de saúde. Foi a base do SNS. A criação de Centros de Saúde por todo o país, o alargamento da vacinação a toda a população, o acompanhamento das grávidas e crianças, as consultas de saúde pública para todos os comerciantes, os rastreios populacionais, a abertura dos hospitais a todos... Tudo isto a par com a melhoria das condições de vida, água canalizada, esgotos, maior segurança alimentar, só poderia dar no que deu: uma melhoria das condições de saúde inestimável levando Portugal a equiparar-se aos melhores sistemas de saúde do mundo e a níveis só alcançados por poucos. Mas este movimento não aconteceu sem a oposição de sectores mais conservadores, entre os quais médicos como Gentil Martins, na altura bastonário da Ordem do Médicos e políticos ligados ao PSD e ao CDS. Não nos esqueçamos que a Lei Arnaut que legalizou o SNS, teve os votos contra destes dois partidos. 

A Lei de Bases da Saúde de 1990 foi uma tentativa de reversão dessa reforma profunda que tinha transformado o país. O governo de Cavaco Silva e a sua ministra da Saúde, Leonor Beleza, foram os porta-vozes de interesses privados, incluindo seguradoras, que procuravam retirar da tutela do estado a prestação dos cuidados de saúde. Neste sentido, o elemento mais importante que saiu com essa Lei foi o apoio do estado ao sector privado na saúde. Só que a sua aplicação não foi imediata. Foram sucessivos governos, incluindo os do PS de António Guterres e de José Sócrates, que foram cimentando os tijolos desta contra-reforma.

As PPPs (a primeira foi feita no governo de Cavaco Silva, mas foi Correia de Campos que as alargou às que atualmente existem), o subfinanciamento tanto ao nível corrente como de infra-estruturas e tecnologia, as convenções e contratos pouco transparentes com os privados, foram fazendo o seu caminho, levando à atual situação de um investimento sem par dos sectores privados, que abrem clínicas e hospitais por todo o país (com empréstimos bancários que se poderão transformar em créditos malparados se o estado não os continuar a apoiar e servirão de chantagem profunda sobre os governos) e clamando “que só o mercado das armas se poderá comparar” a tão lucrativo sector.

Todo este processo levou à situação de crise em que vivemos: degradação das instituições, precarização dos profissionais de saúde, conflitualidade entre todos os grupos de profissionais de saúde, desigualdades enormes entre norte-sul e litoral-interior, incapacidade de responder aos novos desafios da saúde... É neste contexto e com as expectativas que o acordo à esquerda permitiu, ao afastar a direita do governo, que um grupo alargado de militantes do PS, PC, BE e outros sectores de esquerda, iniciou a contestação à política de saúde de Adalberto Fernandes (o seu período de benefício da dúvida não foi além de alguns meses), uma política de continuidade em relação à austeridade e ao contínuo subfinanciamento, acompanhada de um confronto ímpar com os profissionais de saúde. Surge assim a necessidade de rever a Lei de Bases de Saúde e é nesse sentido que João Semedo e António Arnaut lançaram o o livro “Salvar o SNS”.

Guadalupe Simões (GS): A saúde é um bem público e a Constituição define as  responsabilidade que o Estado assume perante os cidadãos. É por isso que a Lei de Bases da Saúde enquanto lei quadro deve definir as balizas que suportam as políticas de saúde a que os governos estejam vinculados evitando desse modo que essas andem ao sabor dos ciclos políticos e reforcem a confiança dos cidadãos na estabilização das expetativas que deverão ter para o suporte à manutenção e melhoria do seu estado de saúde. Ora, se olharmos para a Lei de 1990 verificamos que a mesma não explicita os princípios que balizam as políticas de saúde, por isso é necessário a sua alteração. 

Uma política de saúde de esquerda terá que responder aos desafios que se colocam hoje ao mesmo tempo que prepara o futuro do SNS - José Manuel Boavida

Luíz Gamito (LG): Desde 1990 muita coisa mudou na realidade do País e na do Sistema de Saúde. Esta é a primeira razão que justifica a formulação de uma nova Lei de Bases. A própria passagem do tempo, com a observação de novas terapêuticas e o desenvolvimento de tecnologias da comunicação e da informação baseadas no progresso obtido pelas disciplinas da ciência fundamental, permitiu a existência evolutiva de fatores positivos em ganhos de saúde pela população. Contudo, também se registaram assimetrias no desenvolvimento e efetividade do SNS com consequentes disfunções prejudiciais à acessibilidade aos serviços por parte dos cidadãos. Não se pode ocultar o drama do funcionamento dos serviços de urgência, o milhão de portugueses sem médico de família atribuido, a longa espera por atendimento em diversas consultas de especialidade. O plano secundário para que foram relegadas as ações de prevenção tem contribuido para um défice das funções do Estado no âmbito da saúde pública. Assim, é tempo de reflexão sobre o que está bem e o que está mal no Sistema de Saúde e, sobretudo, na sua estrutura mais importante, o Constitucionalmente assumido Serviço Nacional de Saúde.

Aranda da Silva (AS): A lei de bases da saúde (lei nº 48/90) que substitui a Lei do SNS de 1979, foi aprovada durante um período em que estava em curso uma cruzada de privatização do setor público. Nessa altura, a alteração da lei de bases, num quadro constitucional que dá grande relevância ao SNS, teve como principal objetivo criar condições para o desenvolvimento do setor privado na saúde menorizando o papel do SNS, que passou a ser regido pelo DL 11/93 de 15 de Janeiro. A atual lei de bases, com dezassete anos, está marcada por uma conjuntura política diferente da atual no que se refere à evolução do SNS e do setor privado da saúde. O SNS resistiu ao longo destes aos e reuniu ”um largo consenso sobre a sua importância social e económica e sobre os resultados obtidos em ganhos em saúde para a população”. Resistiu às tentativas de destruição através do apoio e vontade da população que o financia e utiliza, e ao empenho e dedicação dos seus profissionais.

O aparente unanimismo de todas as forças políticas na defesa do SNS (mesmo daquelas que se opuseram à sua constituição) esconde muitas vezes uma grande hipocrisia e conceções de SNS  que não se enquadram no atual quadro constitucional. A Constituição da República (CR) consagra a proteção da saúde como um dever e como um direito de todos realizado através do SNS. Consagra ainda a CR o princípio de gestão descentralizada e participada do SNS desiderato este que não foi até hoje aplicado. As mudanças políticas dos últimos anos, com o novo governo com apoio de todos os partidos da esquerda e a situação de grande crise que afeta o SNS exigem que se reflita seriamente sobre o seu futuro. A anunciada revisão da lei de bases é momento adequado para o fazermos.

2. Que mudanças considera mais importantes ver consagradas na nova Lei de Bases?

JMB: Uma política de saúde de esquerda terá que responder aos desafios que se colocam hoje ao mesmo tempo que prepara o futuro do SNS. Os tempos mudam, as necessidades evoluem e as respostas terão que se adaptar. Na minha perspetiva, a nova Lei deve espelhar três preocupações essenciais:

- ser um contrato social entre o Estado, as populações e os profissionais de saúde, numa ótica de responsabilidade pública, que garanta um SNS de qualidade e baseado nos valores da universalidade, equidade e acessibilidade, assente nas necessidades dos cidadãos. Isto obrigará a uma regulação estrita do estado sobre o sector privado e o sector social, obrigando-os a assumir a qualidade e a responsabilidade social inevitáveis numa prestação de serviços públicos;

- responder aos novos desafios da saúde moderna, tendo em vista políticas de prevenção e de acompanhamento das pessoas, tendo em conta os determinantes da saúde (da alimentação saudável ao sedentarismo, à poluição, às condições de trabalho e de sobrevivência, de casas com isolamento energético a cidades amigas de condições de vida mais saudáveis), apoiando políticas de proximidade e contrariando visões de resposta imediata e centralizadas em mega hospitais (fontes de desumanização e  de desperdício);

- proceder à  descentralização do SNS, única forma de garantir e reforçar a participação das populações, incluindo na sua gestão todos os agentes locais, das autarquias às suas redes sociais, às escolas… Se a qualidade é determinada pelo conhecimento científico, as necessidades locais só são perceptíveis e responsabilizantes para quem está na proximidade da sua aplicação. As políticas de proximidade e a garantia da sua concretização terão que ser objeto de planos locais, com comparticipação a esse nível na sua definição, orientação e implementação.

Obviamente que essa Lei terá que prever formas de financiamento. O orçamento para a saúde terá que ser baseado nas necessidades das pessoas e não em fórmulas matemáticas. Sabemos o suficiente para afirmarmos que a saúde está mais dependente da situação social, cultural e económica do que do acesso à saúde. A sustentabilidade terá que ser conseguida com a melhoria das condições de vida, de escolaridade e de investimento no desenvolvimento científico para aproveitamento das novas tecnologias, e da participação dos principais interessados na sua própria saúde, os cidadãos. Numa sociedade que se quer justa e solidária a ousadia para a descentralização, para a inclusão de todos os parceiros locais (onde os cuidados de saúde são na sua maioria realmente prestados), das autarquias às escolas, IPSS, ONGS, coletividades e a união de esforços entre os cidadãos, os profissionais de saúde e uma administração dedicada ao serviço público, serão os instrumentos para a sustentabilidade dos serviços de saúde e para uma maior felicidade das pessoas.

GS: A clarificação dos princípios que devem orientar as políticas de saúde, assim como os da organização do sistema de saúde onde o eixo estruturante é o SNS, e, em consequência, a explicitação da relação com os sectores social e privado, cujo sentido deve ser de clara separação. Reorientar a organização das respostas implica uma nova forma de coordenação loco-regional capaz de ser motor de rentabilização dos meios disponíveis o que implica uma efetiva clareza na lei que garanta uma maior autonomia na gestão dos recursos disponíveis e consequente responsabilização.  Ou seja, inverter o que hoje é impeditivo de melhor utilização dos recursos, porque o controle dos mesmos deve estar mais próximo das comunidades onde autarquias, profissionais e outros recursos comunitários podem convergir esforços para a resolução dos problemas de saúde, seja na promoção, na prevenção e tratamento da doença, na reabilitação, na reinserção ou no fim de vida.

Não se pode ocultar o drama do funcionamento dos serviços de urgência, o milhão de portugueses sem médico de família atribuido, a longa espera por atendimento em diversas consultas de especialidade - Luiz Gamito

LG: As mudanças mais importantes a encontrar em futura Lei de Bases implicam uma melhor definição dos papéis atribuidos aos agentes dos setores público, privado e social na prossecução de um serviço público que a todos interessará, dilucidando a atual confusão ideológica que veio sendo criada ao longo do tempo. No caso do SNS, a sua reestruturação orgânica torna-se imprescindível para garantia da acessibilidade, da "gratuitidade" e da inclusividade cidadã. O poder político, muitas vezes representado por decisores que estão contra o SNS ou outros que fingem estar a favor, encarregou-se de criar disfuncionalidades e de estabelecer burocracias de controlo que determinam, a partir de uma centralização excessiva, o distanciamento em relação aos prestadores diretos de cuidados às populações. As instituições de saúde são organismos complexos que contam com a gestão do conhecimento, das suas capacidades e da sua atitude. Ora, estes organismos que tratam da vida e da morte para serem eficazes e eficientes têm primordialmente que ter uma atitude que é a de saber lidar com o tempo. Um minuto perdido pode ser a diferença entre a vida e a morte. Por isto, os níveis de decisão terão de ser reduzidos no sistema para serem evitadas perdas de tempo. Os bons conhecimentos atuais de gestão de organismos complexos são bem-vindos ao sistema. E como tal terão de saber distingui-la daquela que é aplicada a um tribunal ou a uma fábrica de curtumes.

Entre nós, a deriva da empresarialização trouxe para as instituições do Estado o princípio da competição aplicável às instituições privadas. Em meu entender, no Estado o princípio deverá ser o da cooperação. Não devendo, em todo o caso, dispensar as aprendizagens que a própria atividade privada produz. Este assunto, pela sua importância, mereceria uma análise mais detalhada, que não cabendo numa Lei de Bases não poderá estar fora dos seus pressupostos. A palavra proximidade deverá estar em permanência subjacente a este tipo de legislação.

AS: Apesar de considerar que muitos dos problemas do SNS não se esgotam na revisão da lei de bases, julgamos fundamental abordar algumas questões. É muito importante clarificar a relação do SNS com o setor privado lucrativo ou social, dando relevância aos princípios constitucionais que enquadram o SNS. A lei de bases, mais que uma lei de organização do sistema de saúde, deve também estabelecer os princípios orientadores da política de saúde a todos os níveis, que permitam manter os mais elevados padrões de saúde da população.

O atual modelo de política de saúde, muito orientado para o tratamento da doença e centrado nas tradicionais estruturas de saúde, não aborda a saúde de forma holística. A atual lei de bases menoriza a prevenção da doença e promoção da saúde e a participação das organizações representativas da população a todos os níveis, e em particular a nível local. Esta é uma questão importante na elaboração de uma nova lei de bases e que deve abranger todos os prestadores de saúde. Outra questão importante é a dotação do SNS de personalidade institucional e jurídica com governação integrada de todas as áreas de intervenção, com independência dos ciclos políticos. Atualmente o SNS apresenta-se sem identidade própria e como um “agregado de instituições sem governação unificada, estável, inspiradora e enquadradora”. Na conjuntura atual é necessário desenvolver uma cultura de literacia e capacitação da população para a proteção e promoção da saúde. É necessário, por outro lado, desenvolver formas integradas de organização dos vários níveis de prestação de cuidados que respondam às reais necessidades do cidadão, facilitando a gestão do seu percurso no sistema de saúde.

 

3. Considera ser possível melhorar o SNS sem reforçar o seu financiamento? E que valor deve ter este financiamento? Qual a % do PIB que devemos atribuir à saúde pública?

O sub-financiamento (do SNS) tem conduzido a estragulamentos que só a resiliência dos seus profissionais tem garantido que não se degrade mais - Guadalupe Simões

JMB: - [ver resposta anterior]

GS: O SNS é e continuará a ser o pilar essencial das respostas em saúde. O sub-financiamento tem conduzido a estragulamentos que só a resiliência dos seus profissionais tem garantido que não se degrade mais. Contudo, há limites que podem atingir situação de não retorno nomeadamente no que respeita à carência de pessoal e à renovação e manutenção de equipamentos. A não resposta atempada devido a estes 2 factores conduz a que por esta via se esteja a enviar para o sector privado o que no sector público deveria ser respondido.

É claro que tem a ver com o subfinanciamento, mas também com opções que devem ser tomadas no sentido de agilização e autonomia das administrações que, quando quartada, porque tudo tem de ter a chancela das finanças, mesmo que orçamentadas, conduz a maiores gastos, e à desmotivação e exaustão dos profissionais, e consequente empobrecimento do serviço público e reforço do sector privado. É evidente que é necessário aumentar a % do PIB para a saúde, mas sem alterar as regras que espartilham o seu funcionamento dificilmente será reforçado o SNS.
Por esta razão não sou apologista da atribuição de uma % do PIB para a saúde mas sim de garantir que as regras para o seu cálculo tenham como base as respostas em saúde a partir das realidades loco-regionais com uma efetiva participação das comunidades e de acordo com as prioridades decorretes dos diagnósticos que cabe à Saúde Pública realizar e com a necessária autonomia de gestão e consequente responsabilização.

LG: Será sempre possível melhorar o SNS sem aumentar o seu financiamento. Um primeiro exemplo: o Estado compra serviços médicos a empresas de trabalho temporário pagando muito mais do que pagaria diretamente a médicos da própria instituição. E quem diz médicos poderá dizer outros profissionais. Isto é uma irracionalidade a todos os títulos. E fá-lo porque assim apresenta a Bruxelas menos despesa com pessoal, ainda que esta aumente na rubrica de prestação de serviços. Mas como os próceres do neo-liberalismo advogam a diminuição de funcionários públicos e não se preocupam com as prestações de serviços, a despesa global sobe. Estupidez absoluta.

Segundo exemplo: O SNS encontra-se refém de uma extensa rede de burocracia que advém de numerosas centralidades e sub-centralidades (como as ARSs, erroneamente consideradas estruturas de descentralização, mas que são forças de bloqueio a um lesto fluir gestionário) que consomem custos elevados com pessoal e ineficiências. Num país pequeno, na era da informática, apenas interesses particulares instalados obstam a que uma verdadeira descentralização com estruturas mais simples e mais próximas das autarquias avance. O SIMPLEX é necessário no SNS. Se este fosse uma empresa privada, o seu dono não permitiria que se gastasse dinheiro com estes desmandos e atuaria a jusante onde estão os doentes ( clientes) que pagam. Porque é que o Estado assim não procede? Por estas razões é que assistimos cada vez mais à abertura de instituições privadas onde o capital financeiro investe com lucro. No SNS o dinheiro mal gasto com irracionalidades deveria ser aplicado em programas de promoção da saúde e na transformação dos Centros de Saúde em verdadeiros Centros de Saúde onde as boas práticas já existentes deveriam ser replicadas. E onde a autonomia e a responsabilização concreta deixariam de ser um fantasma. As despesas do Estado com a Saúde, em percentagem do PIB, ao contrário do que habitualmente se diz, não têm sofrido grandes alterações nas últimas décadas (consulte-se as estatísticas do INE). E isto também porque os portugueses, na Europa, são dos que mais pagam a particulares em gastos de saúde, para além dos seus impostos.

A atual lei de bases menoriza a prevenção da doença e promoção da saúde e a participação das organizações representativas da população a todos os níveis, e em particular a nível local - Aranda da Silva.

É claro que, como médico, gostaria de ver mais dinheiro atribuido ao Ministério da Saúde. Mas dadas as ineficiências existentes, penso que antes do mais deveríamos arrumar a casa. Sem esquecer o Ministério da Educação e os programas de Educação para a Saúde e de Competências Sociais, Cidadania e consequentemente Literacia que só por si retirariam muitos doentes dos serviços de urgência hospitalar.

AS: O sistema público de saúde tem de ter um nível  financiamento que permita cumprir a sua missão de promoção da saúde, prevenir e tratar a doença. De 2009 a 2015 a despesa pública em saúde diminuiu 21%, tendo passado de 6,9% para 5,95 do PIB, com valores abaixo da média da OCDE. Entretanto a parte paga diretamente pela população foi aumentando atingindo os valores mais altos entre os países da União Europeia (UE). As políticas austeritárias tiveram uma dramática expressão na saúde em Portugal. Outros países da UE consideraram que durante a crise era preciso reforçar o orçamente da saúde face à previsível ameaça sobre o estado de saúde das populações. Temos de retomar os níveis de financiamento próximos das médias da OCDE. É necessário reforçar o financiamento mas também  melhorar o funcionamento do SNS a nível organizacional, promovendo a integração dos diversos níveis de cuidados de forma a se melhorar a “navegabilidade” do doente no SNS. As dificuldades do SNS para alem do financiamento são organizacionais e de motivação dos seus recursos humanos pelo que as soluções têm de ter em conta estes diversos aspetos.

Texto alterado a 14 de março de 2018.

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