Está aqui

"Salvar o SNS passa por quebrar o círculo vicioso do desinvestimento"

Em entrevista ao Esquerda.net a propósito do lançamento do livro "O Negócio da Saúde", o médico Bruno Maia faz o diagnóstico das falhas e sucessos do SNS e de como as políticas das últimas décadas têm alimentado o setor privado da Saúde com o dinheiro dos contribuintes.
Bruno Maia
Bruno Maia na entrevista ao Esquerda.net sobre o livro "O Negócio da Saúde"

O médico neurologista Bruno Maia, intensivista “em exclusividade voluntária no SNS”, no Hospital de São José, lançou esta semana o livro “O Negócio da Saúde”, onde traça um retrato do crescimento do setor privado da Saúde e das suas ligações à finança e à política. E deixa muitas críticas à forma como os políticos foram abrindo caminho ao desenvolvimento deste setor privado à custa dos meios do Serviço Nacional de Saúde, cuja suborçamentação o leva a convencionar cada vez mais serviços a privados. Estes por sua vez investem essas rendas do Estado no seu próprio desenvolvimento para assim “sugarem” os recursos humanos dos hospitais públicos. “E atrás dos profissionais vão os serviços, e atrás dos serviços vão doentes. E é por isso que tem crescido o serviço privado de saúde”, explica nesta entrevista realizada por Joana Louçã.


 

Porque quiseste escrever este livro?

Quando temos algum debate público sobre o papel do SNS e o papel dos privados na sua relação com o SNS, frequentemente há um défice muito grande de informação sobre quem são estes grupos privados que prestam serviços de saúde e de que forma é que o fazem: quais são os seus rendimentos, quem paga esses cuidados de saúde, quais são os seus lucros, quais as relações que mantêm com o serviço público, os políticos, a área financeira e etc.

Comecei por olhar para projetos passados, nomeadamente o de “Os Donos de Portugal”, e com uma metodologia adaptada à área da saúde tentar perceber quem são os grandes grupos privados da área da saúde.

 

Quais são as principais conclusões?

Quando comecei a fazer investigação para o livro, percebi que obter informação era fácil, porque toda a informação está disponível e é facilmente acessível. Está online para quem a queira consultar. A primeira conclusão do livro é que não há motivo nenhum para que os debates públicos sobre o tema sejam tão desinformados como têm sido. Há instrumentos e dados de fácil acesso, publicados pelo INE, a Pordata, a OCDE, cujos dados permitem tirar conclusões muito rápidas sobre os grupos económicos da Saúde e o que eles representam na estrutura do sistema m Portugal.

A segunda e mais importante conclusão, com implicações políticas, tem a ver com a forma como se relaciona este setor privado de negócio com o SNS, com o serviço público. Os dados que recolhi mostram que essa relação é de predação ou parasitismo. Isto é, o crescimento que os privados sofreram ao nível dos lucros e volume de negócios acentuou-se quase exponencialmente nos últimos 20 anos e é feito à custa de três coisas fundamentais.

A primeira é o desinvestimento no SNS, a suborçamentação, que tem permitido ao privado captar profissionais e serviços do SNS e que lhes tem permitido crescer. Aquilo que está disponível no Orçamento para os hospitais, centros de saúde e as unidades do SNS é sempre inferior ao que foi gasto no ano anterior. Até 2020 isto foi verdade todos os anos. 2020 foi a exceção, com a pandemia a vir baralhar estas contas todas. Em 2019, antes da pandemia, ainda tínhamos um nível de investimento que era inferior ao de 2010, antes da entrada da troika. Isto faz com que o serviço se vá degradando ou pelo menos sobrevivendo com más condições. São essas más condições - técnicas, infraestruturais e de reconhecimento aos profissionais do SNS - que têm levado à deslocação de profissionais do SNS para o privado. E atrás dos profissionais vão os serviços, e atrás dos serviços vão doentes. E é por isso que tem crescido o serviço privado de saúde.

A segunda grande razão deste crescimento tem a ver com os próprios profissionais. A partir dos anos 1990 nós vimos um movimento de generalização dos contratos individuais de trabalho nas unidades do SNS. Isso foi feito inicialmente porque houve a abertura legal aos hospitais SA, depois o PS transformou isso em empresas públicas, mas a grande maioria das carreiras dos profissionais de saúde deixaram de existir. Neste momento temos 40% de contratos individuais de trabalho no SNS, todas as camadas mais jovens estão em contratos individuais. Isso afasta as pessoas da progressão da carreira, de ordenados que vão progredindo ao longo dos anos e dos graus de diferenciação. Desestruturou o que era uma certa igualdade nos salários dos profissionais de saúde. Passamos a ter dois profissionais de saúde a trabalhar um ao lado do outro, no mesmo local e com as mesmas funções, com ordenados completamente díspares. Isto desestruturou e desmotivou as equipas, colocou em causa as hierarquias científicas e técnicas que existiam nos hospitais. Um dos pilares do SNS eram as carreiras dos profissionais, que os mantinham no SNS. Foram as carreiras e a possibilidade de carreira que manteve durante décadas os médicos e enfermeiros no SNS. Com os contratos individuais de trabalho deixou de haver essa atração para se manterem e houve um movimento muito grande de passagem para o setor privado, uns de forma completa, mas sobretudo de profissionais que passaram a acumular funções no SNS e no privado.

O terceiro motivo do crescimento do setor privado é mais político. Quando o SNS é criado em 1979 tem um papel muito específico - universalidade, gratuitidade, acessibilidade - e desde o início houve várias tentativas de subverter essas características. A revisão constitucional que introduziu o conceito de pagamento de serviços de saúde, a lei de bases do Governo de Cavaco Silva em que o SNS passa a ser responsabilizado pela dinamização do setor privado, facilitando que os profissionais transitem para o setor privado. Depois vem o estatuto do SNS em que se introduz o conceito do utilizador-pagador e a seguir a tal onda de empresarializações dos hospitais que introduziu o direito privado do trabalho e desestruturou as carreiras. Todo este progresso político abriu caminho para que o setor privado da saúde crescesse muito ao longo de todos estes anos.

Um dos grandes motivos pelos quais todas as tentativas de desestruturar o SNS por completo falharam foi porque o SNS é um sucesso. Ponto final. Nos últimos 20 anos assistimos a uma disputa pelos discursos hegemónicos sobre os serviços públicos, que não começou no SNS: “o serviço público é ineficiente, os funcionários públicos são preguiçosos, o Estado está cheio de gorduras”. Este discurso procurou enfraquecer o serviço público aos olhos da maioria das pessoas. Foi muito mais difícil para o SNS do que para outros serviços, mas aconteceu. Porque há listas de espera e sempre houve, porque há condições físicas que se deixaram degradar em hospitais e centros de saúde. São falhas que o SNS sempre teve, algumas agravaram-se e outras melhoraram, e que foram exploradas pelos setores mais à direita e liberais.

Esse discurso atingiu o seu auge com Passos Coelho e a troika, com o argumento da liberdade de escolha, que é o que ainda hoje os liberais e a direita utilizam para dizer que o SNS não pode ser aquilo que é. Na verdade, quando dizem que os cidadãos devem poder escolher se querem serviços públicos ou privados quando precisam de cuidados de saúde, isso não é nenhuma liberdade nem nenhuma escolha. O que propõem é que o Estado financie diretamente ou através de seguros os serviços privados de saúde. Eles sabem que não podemos ter um SNS público e um privado: não há profissionais, não há dinheiro nem doentes ou pessoas saudáveis que o utilizem.

É evidente que ao criarmos seguros públicos e convenções com privados, o que estão a dizer é que vão esvaziar o SNS de financiamento e colocá-lo nestas convenções com privados ou às seguradoras. Isto não é nenhuma escolha. No fim do processo ficamos com um SNS muito pobre, em que o desinvestimento é a regra, os profissionais já lá não estão porque foram para o privado, é um SNS de pobrezinhos, para as pessoas que nem sequer possam pagar um seguro. E depois vamos ter um setor privado fortemente financiado pelo Estado e pelos contribuintes e que vai ter as melhores condições possíveis porque vai captar os melhores profissionais à custa de rendas do Estado. A iniciativa privada na saúde em Portugal sempre existiu, a escolha está aí, entre as pessoas terem um serviço público de qualidade ou um sistema privado que é livre de fazer os seus negócios e de oferecer às pessoas os cuidados que querem.

 

Quais são as tuas propostas para salvar o SNS?

O estado em que estamos hoje é o de um círculo vicioso. Investe-se pouco no SNS e com esse fraco investimento o SNS vai precisar cada vez mais de contratualizar serviços com o privado, porque vai deixar de conseguir assegurá-los. Isto já está a acontecer, são 500 milhões de euros por ano que o SNS paga ao privado para fazer serviços que ele deveria fazer. O privado recebe as rendas e vai investir em si mesmo e desenvolver-se cada vez mais. Ora, ao termos um SNS suborçamentado ou com fraco investimento e um serviço privado com rendas do Estado que investe em si mesmo, isto significa que cada vez mais o setor privado vai sugar recursos ao SNS e à medida que isso acontece o SNS vai necessitando cada vez mais de convencionar com o privado, porque está a ser sugado por ele. Isto é um círculo infernal e vicioso que é preciso quebrar.

Se nós nos limitarmos a atirar dinheiro, aproveitando agora o PRR ou o que for, na esperança que só dinheiro resolva os problemas, vamos estar enganados e só vamos estar a favorecer os privados. Um SNS que está em sofrimento para tentar manter os serviços, o que vai fazer é aplicar esse dinheiro em convenções com os privados.

Quebrar o círculo vicioso faz-se em primeiro lugar com um processo de internalização dos serviços que estão a ser contratados aos privados. É preciso saber quais são, quantos são e como é que conseguimos trazer para o SNS esses serviços. Claro que é preciso dinheiro, mas mais do que isso é preciso uma estratégia para contratar profissionais e o material necessário para se fazer no SNS aquilo que se paga mais caro no setor privado. O objetivo tem de ser externalização zero. O SNS tem de ser capaz de fazer todos os serviços que deve fazer.

Em segundo lugar é preciso acabar com o desinvestimento nas carreiras dos profissionais de saúde, que já são os mais mal pagos da Europa. No caso dos enfermeiros só há um país onde ganham pior, é na Estónia. Os profissionais de saúde sempre foram mal pagos. Mas já que os ordenados são tão baixos, pelo menos que tenham uma carreira, com garantias de progressão e de avaliação justa, de acesso à possibilidade de gerir as suas unidades, a formação contínua ao longo da vida. É preciso acabar com esta loucura do direito individual de trabalho nos hospitais e nas restantes unidades do SNS.

Depois, é preciso garantir a exclusividade dos profissionais com uma proposta bem pensada. Houve uma altura em que se ofereceu a exclusividade, sobretudo aos médicos. Mas foi feita sem regras. Há quem seja contra hoje em dia porque acha que isso não promoveu ganhos de produtividade ou de serviços prestados. Em alguns setores isso foi verdade. Uma estratégia de exclusividade deve assentar na avaliação concreta das necessidades, é preciso dar-lhes remuneração e a oportunidade de estarem ligados à formação e ao ensino, na participação na gestão das suas unidades. Mas também é preciso dar objetivos, que têm de ser cumpridos e avaliados. A exclusividade tem de ser bem remunerada e bem avaliada. Só isso permitirá que se quebre este círculo em que os profissionais, sobretudo médicos, transitem neste pluriemprego entre público e privado.

Em terceiro lugar, são precisos investimentos muito específicos em áreas fundamentais, como nos cuidados primários de saúde. Só com uma estratégia de prevenção da doença e promoção da saúde é que podemos pensar em melhorar os indicadores da saúde das pessoas. Isto é um bom objetivo só por si, mas traz a vantagem da poupança. Se diminuirmos a carga de doenças crónicas e agudas no país, vamos poupar. Tratar uma doença aguda ou crónica descompensada, é muito mais caro do que preveni-la. Isto passa por alargar o modelo de Unidade de Saúde Familiar a todo o país. Este modelo foi uma boa aposta e está a resultar. Só não foi generalizado porque os sucessivos governos não têm deixado, pois implica um grande investimento inicial. Tem também de haver investimento nos cuidados continuados. Se conseguirmos nos cuidados primários prevenir e reter uma série de pessoas que podem vir a desenvolver doença grave e assim já não vão parar aos hospitais, e se depois tivermos nos hospitais bons serviços que recebam os doentes para fazer recuperação, reabilitação, etc, estamos a desonerar os hospitais de uma série de doenças e internamentos que ficam mais caros. Porque a verdade é que é nos hospitais que tudo é mais caro, os tratamentos, as estadias… Investir no “a priori” e no “a posteriori” permite poupar muito dinheiro. Isto é defendido há décadas, mas nunca se fez porque é preciso investimento que só será avaliado anos depois e os ciclos políticos não são favoráveis a isso. E também por uma razão muito simples: porque há um interesse do setor privado em que os hospitais portugueses continuem a estar sobrelotados, com listas de espera para cirurgia e consultas externas. Enquanto isto existir, os privados vão ser os principais beneficiários económicos desta sobrecarga e desta visão “hospitalocêntrica” que temos em Portugal.

Para terminar, acho que é preciso interrompermos, aniquilarmos esta modernidade sobre a gestão dos serviços públicos nas últimas décadas. Uma modernidade que falou de autonomia de gestão, em que o conceito de autonomia estava correto mas o pensamento subjacente estava totalmente errado. O pensamento era de que as unidades de saúde tinham de ser geridas como as empresas. Basta olhar para os EUA, onde os hospitais são empresas, para perceber que não funciona. É mais caro e o nível de saúde da população é pior. Temos de acabar com esta ideia de que a gestão que se faz numa empresa tem de ser aplicada aos hospitais e serviços de saúde. Pode haver pequenas coisas que se ganham com isso. Por exemplo, é bom que os hospitais tenham autonomia para contratar profissionais ou adquirir equipamento. O que não pode existir é autonomia para fazer os contratos que bem entendem aos profissionais que bem entendem e com isso darem cabo das carreiras dos profissionais e dos serviços do SNS como aconteceu nos últimos anos. É preciso pensar o SNS não do ponto de vista da competição ou concorrência entre os vários hospitais ou com o privado, pensar o SNS como uma rede pública de cuidados que se complementam entre si, porque todas as unidades do SNS têm funções diferentes, quanto mais não seja porque estão inseridos em territórios diferentes. Têm de ser complementares entre si, funcionarem em rede e serem autónomas e independentes daquilo que é o serviço privado. Isso não acontece hoje e esse círculo tem de ser interrompido.

Entrevista a Bruno Maia sobre o livro "O Negócio da Saúde"

Termos relacionados Política
(...)