Direitos na Gravidez, Parto e Pós-Parto
Os direitos na gravidez, parto e pós-parto expressam o respeito pela dignidade humana nestes momentos vulneráveis da vida de uma pessoa. Este respeito deve traduzir-se no mínimo de intervenções possível, na adequada vigilância da gravidez e acompanhamento do parto por profissionais de saúde competentes e no cumprimento de uma relação baseada no consentimento informado.
A Lei no 15/2014, de 21 de Março, que sofreu alterações no final de 2019[1], consolida a matéria de direitos e deveres do utente dos serviços de saúde, e contempla alguns direitos na gravidez, parto e pós-parto numa secção intitulada "regime de proteção na
preconceção, na procriação medicamente assistida, na gravidez, no parto, no nascimento e no puerpério".
Entre outros direitos, prevê o direito ao acompanhamento durante o trabalho de parto e no parto, prevê a garantia do direito a fazer um plano de parto e a prestação de cuidados baseada nos melhores conhecimentos científicos.
Esta legislação, embora preveja direitos e remeta, em algumas matérias, para as recomendações da Organização Mundial da Saúde[2][3] , acaba por revelar-se insuficiente. Em primeiro lugar, devido à inexistência de um regime sancionatório para os profissionais de saúde que incumprem as normas legais; e em segundo lugar, porque ao longo do diploma há contradições[4] que esvaziam algumas normas, esvaziando também o conteúdo de alguns direitos. Assim, os profissionais de saúde que incumpram o disposto normativo, não são punidos, excepto se esse incumprimento consubstanciar simultaneamente um crime, previsto e punido pelo Código Penal português, ou se desse incumprimento resultar responsabilidade civil, originando uma obrigação de indemnizar.
Consentimento Informado
O consentimento informado traduz-se no acto através do qual a pessoa autoriza um profissional de saúde a intervir na sua esfera psicofísica, com a finalidade de melhorar a sua condição de saúde. Esta figura jurídica está prevista em variados diplomas[5], e decorre do respeito, promoção e protecção da autonomia da pessoa, reflectindo o direito à autodeterminação, à liberdade individual, à formação de uma vontade esclarecida e, acima de tudo, o direito a uma escolha pessoal, livre e esclarecida quanto às decisões conducentes à manutenção do estado de saúde.
O consentimento informado é, por isto, necessariamente, um processo contínuo em que, no caso da obstetrícia e da prestação de cuidados perinatais, os profissionais de saúde informam, esclarecem e dão opções às utentes sobre a gravidez, sobre o parto e sobre o pós-parto, incluindo nesta informação a explicação dos protocolos hospitalares, os fundamentos científicos para as práticas clínicas rotineiras, o processo fisiológico do parto, as intervenções que podem revelar-se necessárias e respectivos riscos e benefícios, possibilidade de sucesso, alternativas e riscos de não se intervir ou tratar. Além de um direito, o consentimento informado configura uma boa prática clínica.
A sua validade depende do cumprimento de alguns pressupostos, nomeadamente: a capacidade da pessoa para consentir, a suficiência da informação em que se baseia para consentir e a livre vontade no momento de consentir.
a) Capacidade para Consentir
A pessoa tem capacidade para consentir quando compreende a informação e esclarecimentos transmitidos pelos profissionais de saúde. A compreensão implica que seja fornecida informação adequada, numa linguagem compreensível, sobre os riscos e benefícios da realização ou não realização de qualquer intervenção.
b) Suficiência da Informação
A suficiência da informação prende-se com o dever de informar, previsto no artigo 157o do Código Penal, que afirma que “(...) o consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido sobre o diagnóstico e a índole, alcance,
envergadura e possíveis consequências da intervenção ou do tratamento.” A informação deve ser prestada através de uma linguagem acessível e não técnica e deve ser sempre transmitida com antecedência - quando não se trate de uma
emergência -, para que a grávida tenha tempo de ponderar e reflectir sobre as vantagens e desvantagens da intervenção.
A informação pode ser transmitida oralmente ou por escrito, não estando sujeita a qualquer formalidade ou forma, salvo em alguns casos[6]. Ainda assim, este esclarecimento por escrito não dispensa o diálogo entre o profissional de saúde e a utente, em que esta última tem a oportunidade de ver esclarecidas as suas próprias questões. O dever de informar completa-se após confirmação do esclarecimento, que é também um dever dos profissionais de saúde.
c) Livre Vontade
A livre vontade para consentir enforma o livre consentimento, que é o acto pelo qual a grávida ou parturiente, esclarecida e de livre vontade, autoriza determinada intervenção clínica com potenciais efeitos na sua vida e qualidade de vida. Este livre consentimento é absolutamente incompatível com qualquer forma de pressão de terceiros ou coacção. O consentimento obtido em aproveitamento da situação de vulnerabilidade da utente é inválido. Nos casos em que a informação prestada pelos profissionais de saúde é unidireccional, apenas com o propósito de convencer a utente a aceitar determinada intervenção, falha o requisito do livre consentimento. Ademais, esta forma de pressão configura uma situação de violência obstétrica, uma vez que é retirado o poder de decisão sobre o corpo à própria pessoa.
Durante as cerca de 40 semanas de gravidez, é possível e desejável que os profissionais de saúde (obstetra e/ou enfermeiros especialistas em saúde materna e obstétrica) conversem com a grávida e a preparem para as intervenções que podem vir a ser
propostas no decorrer do trabalho de parto ou, eventualmente, na indução do trabalho de parto. É dever dos profissionais de saúde prestarem esclarecimentos com base em informação isenta e cientificamente válida, referindo os benefícios e riscos de cada
procedimento, e dando à grávida poder de escolha. Nestas circunstâncias, e após confirmação de que esta compreendeu a informação prestada, pode assumir-se que há consentimento informado.
Em suma, falhando qualquer um destes pressupostos, o consentimento não é válido, ainda que exista um formulário assinado pela utente.
Plano de Parto
O plano de parto ou plano de nascimento é um documento onde a grávida ou o casal expõe todos os seus desejos e preferências para o trabalho de parto, o parto e o pós-parto. Este plano deve ser flexível, tendo em atenção a imprevisibilidade destes
momentos e a necessidade de adequação à situação concreta, devendo contemplar igualmente as preferências da grávida e/ou do casal na eventualidade de uma cesariana ou complicações como a hemorragia pós-parto e outras emergências obstétricas.
Conhecendo-se o paradigma intervencionista da obstetrícia e cuidados perinatais, o plano de parto deve prever, sobretudo, as intervenções que, à partida, se dissentem, isto é, que se recusam, especialmente aquelas que são protocoladas e cuja prática não se baseia em qualquer fundamento científico.
O plano de parto é, também, um direito outorgado pela Lei no 15/2014, de 21 de Março, que prevê que “os serviços de saúde que acompanhem mulheres grávidas ou casais garantem o seu direito a um plano de nascimento, salvo se os mesmos declararem
expressamente que não pretendem ter um plano de nascimento.” Para que este direito seja efectivamente reconhecido às grávidas e casais, é necessário implementar-se a consulta de plano de parto nos serviços. Nesta consulta, que deverá ser encabeçada por enfermeiros especialistas em saúde materna e obstétrica (EESMOs)[7], discutem-se os métodos de alívio da dor (farmacológicos e não farmacológicos); os procedimentos que, em princípio, a grávida admite ou recusa; os receios da grávida; os seus antecedentes; quem serão os/as acompanhantes; se pretende guardar a placenta; se pretende amamentar o seu bebé; entre muitas outras questões. É ainda nesta consulta que se prestam esclarecimentos à grávida e/ou ao casal, e em que se dá espaço para que sejam colocadas questões.
A consulta de plano de parto reflecte o modelo de consentimento informado, em que se cumprem os deveres de informar e de esclarecer, e em que há um diálogo entre profissionais de saúde e grávida ou casal, com vista a capacitar a grávida para a
autodeterminação sobre o seu corpo e sobre a sua saúde e a do seu bebé. A gravidez é uma fase privilegiada para a construção deste diálogo, por se prolongar por cerca de 40 semanas, e por oferecer a possibilidade de ponderar todas as decisões.
Apesar de todas as imprevisibilidades que possam surgir, nomeadamente a de uma emergência obstétrica, é fundamental que os desejos e preferências da grávida/casal estejam plasmados num documento, que deve ser cumprido em tudo quanto seja
possível. E no que não seja, os profissionais de saúde têm a obrigação de questionar a grávida, informando-a e esclarecendo-a para que possa decidir livremente. A existência de um plano de parto não obsta a que os profissionais de saúde, durante o parto e no pós-parto, prestem esclarecimentos quando estes são solicitados, e peçam o consentimento para qualquer procedimento, mesmo que previamente admitido no plano.
Violência Obstétrica
A violência obstétrica caracteriza-se pela violação ou limitação dos direitos na gravidez, parto e pós-parto, em que os profissionais de saúde se apropriam do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres, através da medicalização e patologização da
gravidez e do parto[8]. Como consequência, a grávida/parturiente perde autonomia e capacidade de autodeterminação, uma vez que não lhe sendo dadas opções, não decide livremente.
A violência obstétrica pode traduzir-se em violência física, psicológica e sexual. Não obstante alguns actos de violência obstétrica poderem ser desconsiderados enquanto violentos por parte das próprias vítimas, a verdade é que, na vigência da Convenção de Istambul, que define no artigo 3o a violência [contra as mulheres] como “uma violação dos direitos humanos” e “uma forma de discriminação contra as mulheres, abrangendo todos os actos de violência de género que resultem, ou possam resultar, em danos ou sofrimentos físicos, sexuais, psicológicos ou económicos para as mulheres, incluindo a ameaça de tais actos, a coacção ou a privação arbitrária da liberdade, tanto na vida pública como na vida privada”, faz todo o sentido falar-se em violência, à semelhança do que acontece na violência doméstica quando não há violência física.
A violência obstétrica é indissociável das más práticas clínicas, ou seja, aquelas práticas que não encontram suporte nas leges artis, ou que, por outras palavras, não se baseiam na experiência e/ou no estado actual dos conhecimentos da medicina. Desde logo, os protocolos hospitalares na obstetrícia são, em muitos casos, obsoletos cientifica e juridicamente, pois não são consentâneos nem com as últimas recomendações da Organização Mundial da Saúde e de outras entidades, nem com as sucessivas revisões sistemáticas de estudos científicos de elevada credibilidade, nem com a Lei no 15/2014, de 21 de Março e outros diplomas internacionais.
A violência obstétrica não é crime em Portugal, isto é, não está tipificada no Código Penal enquanto crime. Ainda assim, alguns actos de violência obstétrica podem enquadrar-se, à luz da falta de consentimento informado, noutros tipos legais de crime,
nomeadamente o crime de intervenções médico-cirúrgicas arbitrárias, previsto no art. 156o do Código Penal. É prática em muitos hospitais portugueses pedir-se às utentes que assinem um formulário de consentimento genérico, em que se consente qualquer intervenção. O consentimento informado pressupõe muito mais do que isso, uma vez que se trata de um processo contínuo em que o profissional de saúde tem obrigação de informar e esclarecer a grávida, oferecendo-lhe opções atempadamente, e em que a grávida pode colocar questões e falar das suas preferências e desejos para o parto, como já vimos. Um formulário de consentimento informado assinado não faz prova de que a utente tenha sido, efectivamente, informada sobre os procedimentos protocolados. O consentimento informado é uma boa prática clínica e visa precisamente o esclarecimento para a autodeterminação da pessoa. Sem consentimento informado não há autodeterminação, logo, qualquer intervenção realizada no corpo daquela pessoa, constitui um crime, ainda que dele não resulte qualquer dano.
Reclamação, Denúncia e Via Judicial
Quando os direitos da grávida, parturiente ou puérpera são desconsiderados, limitados ou violados, é um dever cívico denunciar a situação. Em primeiro lugar, a reclamação deve ser feita no livro de reclamações do local onde ocorreu o parto, por forma a dar feedback daquele serviço concreto à administração hospitalar. Em segundo lugar, pode fazer-se uma denúncia à Entidade Reguladora da Saúde (ERS) sobre as práticas desactualizadas do serviço em causa, para que, havendo outras denúncias, haja mais matéria para uma investigação. No caso de más práticas realizadas por profissionais de saúde, a denúncia dos mesmos poderá ser feita à respectiva ordem profissional (Ordem dos Médicos e Ordem dos Enfermeiros), para que seja aberto um processo disciplinar.
Pretendendo seguir a via judicial, deve contactar-se advogado ou advogada, tendo em conta que há prazos para intentar acções judiciais, alguns deles muito curtos (6 meses).
Mia Negrão é advogada, formadora e doula.
Notas
- ^ A Lei no 15/2014, de 21 de Março foi alterada pela Lei no 110/2019, de 9 de Setembro, que aditou normas respeitantesà gravidez, parto e pós-parto.
- ^ O número 6 do artigo 15o F, sob a epígrafe "Prestação de Cuidados Durante o Trabalho de Parto" estatui que "osserviços de saúde devem seguir as recomendações da Organização Mundial da Saúde para uma experiência positiva doparto".
- ^ WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, acessível em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-gu…
- ^ Por exemplo, se no no 1 do artigo 15o F, é reconhecido o direito a um plano de parto, e se o objectivo é encorajar esta boa prática, nomeadamente quando se remete para as recomendações da OMS, não se entende que o no 3 do mesmo artigo faça depender o cumprimento do plano de parto das "situações clínicas que o desaconselhem, tendo em vista preservar a segurança da mãe, do feto ou do recém-nascido" e dos "recursos logísticos e humanos disponíveis no momento do parto". Estes são os argumentos mais utilizados para justificar intervenções, muitas vezes desnecessáriase sem consentimento informado. Ademais, se a mesma lei prevê o respeito pelo consentimento informado logo no artigo 15o A, também não se compreende que no artigo 15o F justifique o incumprimento do plano de parto através de intervenções que apenas devem ser "comunicadas à grávida ou ao casal". Estas são algumas, entre muitas, incoerências das normas aditadas à Lei no 15/2014 pela Lei no 110/2019.
- ^ Desde logo, a consagração do consentimento informado enquanto direito encontra-se previsto no art. 5o daConvenção para a Protecção dos Direitos Humanos e da Dignidade do Ser Humano face às Aplicações da Biologia eda Medicina, no art. 3o, no 2 a) da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia e no art. 6.o da DeclaraçãoUniversal sobre Bioética e Direitos Humanos. O Código Penal português consagra o direito ao consentimentoinformado através da punição das intervenções médicas levadas a cabo sem o consentimento do paciente, através dotipo legal de intervenções ou tratamentos médico-cirúrgicos arbitrários (art. 156o do Código Penal), prevendo tambémo dever de esclarecimento (art. 157o do Código Penal). Já no plano da deontologia médica, o respeito peloconsentimento informado enforma-se nos artigos 19o, 20o, 23o, 25o e 26o do Código Deontológico da Ordem dosMédicos (CDOM).
- ^ Norma 015/2013 de 3/10/2013 da Direcção Geral da Saúde, sobre consentimento informado, resume, no ponto no 5,as situações em que é obrigatório o consentimento informado ser reduzido a escrito, das quais se destacam asseguintes: a interrupção voluntária da gravidez; a realização de técnicas invasivas em grávidas (nomeadamenteamniocentese, biópsia das vilosidades coriónicas, cordocentese, drenagem, amnioinfusão), na esterilizaçãovoluntária(laqueação tubar e vasectomia); na procriação medicamente assistida (PMA); na colocação de dispositivosanticonceptivos subcutâneos intrauterinos; na administração de gamaglobulina anti-D; na colheita e transplante deórgãos e tecidos de origem humana; em alguns testes genéticos; nadádiva, colheita, análise, processamento,preservação, armazenamento, distribuição e aplicação de tecidos e células de origem humana; na administração desangue, seus componentes e derivados; a realização de actos cirúrgicos e/ou anestésicos, com excepção dasintervenções simples de curta duração para tratamento de afeções sobre tecidos superficiais ou estruturas de fácilacesso, com anestesia local; o uso off label de medicamentos de dispensa hospitalar; e a colheita, estudo analítico,processamento e criopreservação de sangue e tecido do cordão umbilical e placenta
- ^ O Regulamento no 391/2019, que regula as competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem desaúde materna e obstétrica, estatui que a estes profissionais de saúde compete a responsabilidade pelo exercício deáreas de actividade de intervenção como a gravidez, o parto e o puerpério, competindo-lhes a realização de"intervenções autónomas em todas as situações de baixo risco, entendidas como aquelas em que estão envolvidosprocessos fisiológicos e processos de vida normais no ciclo reprodutivo da mulher e intervenções autónomas einterdependentes em todas as situações de médio e alto risco, entendidas como aquelas em que estão envolvidos processospatológicos e processos de vida disfuncionais no ciclo reprodutivo da mulher." Entre as unidades de competência descritasno ponto 3.1. do Regulamento, destacam-se as seguintes: actuar de acordo com o plano de parto estabelecido com amulher, garantindo intervenções de qualidade e risco controlado; conceber, planear, implementar e avaliar intervençõesde promoção do conforto e bem-estar da mulher e conviventes significativos; conceber, planear, implementar e avaliarintervenções de promoção da vinculação mãe/pai/recém-nascido/conviventes significativos; conceber, planear,implementar e avaliar intervenções de promoção, protecção e apoio ao aleitamento materno; cooperação com outrosprofissionais na implementação de intervenções de promoção, prevenção e controlo da dor; identificar e monitorizaro trabalho de parto; entre outras.
- ^ Não existe uma definição única de violência obstétrica, pelo que escolho adaptar a definição do conceito de violênciaobstétrica presente na Convenção Inter-Americana para Prevenir, Sancionar e Erradicar a Violência Contra Mulheres: “Seentiende por violencia obstétrica la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud,que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales,trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactandonegativamente en la calidad de vida de las mujeres.”
