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Zika pode levar ao aumento do aborto clandestino

Entrevista a Diana Póvoas, médica, sobre a infeção com o vírus Zika, as suas formas de transmissão, os efeitos causados e ainda o possível impacto que a restrição no acesso a métodos contracetivos e à interrupção voluntária da gravidez pode ter na saúde das mulheres. Entrevista de Joana Louçã.
Aedes aegypti, o mosquito que transmite o vírus Zika. Foto de Marcos Teixeira de Freitas/Flickr.

Como atua o vírus Zika e que efeitos causa?

O vírus é transmitido através da picada de um mosquito e, desde que foi identificado, parece que sofreu algumas alterações. A primeira vez que foi identificado foi no Uganda. O vírus foi descrito e em surtos posteriores foram descritas febres, dores articulares, algumas alterações cutâneas. No entanto, os surtos mais recentes dão a entender que pode ter havido alguma alteração que tenha feito com que a clínica possa ser diferente e com que as consequências a longo prazo também possam ser diferentes.

Os surtos mais recentes de 2013, 2014 na Polinésia Francesa já começaram a descrever uma complicação de fenómenos autoimunes mais elevada e também de uma doença neurológica pós infecciosa, chamada síndroma de Guillain-Barre, com uma incidência mais elevada, em provável ligação com a infeção pelo vírus Zika. E agora surgiu esta relação que está praticamente estabelecida, entre a microcefalia em recém-nascidos de mães que tiveram expostas ao vírus, principalmente durante o primeiro trimestre da gravidez.

Até 80% das pessoas infetadas podem não ter nenhum sintoma, porque é que o vírus reage de forma tão diferente em diferentes pessoas?

Às vezes, as manifestações clínicas podem ser muito ligeiras e a pessoa, quando é interrogada retrospetivamente, pode não se recordar de ter tido sintomas. Essa é uma das hipóteses. Outra hipótese é haver aqui uma variação, ou de pessoa para pessoa, ou relacionada com outros fatores, mas ainda não está estabelecido porque é que umas pessoas têm sintomas e outras não. De qualquer maneira, nas pessoas que têm sintomas, a doença é autolimitada. Estão descritos casos de morte, mas muito raros, e, principalmente, em pessoas que já tinham doenças pré-existentes.

Como se transmite o vírus?

A partir da picada de um mosquito que está infetado. Este mosquito infeta-se picando uma pessoa que está infetada. Portanto, parece haver aqui um reservatório humano e um vetor que é um mosquito, e que mantém a infeção em circulação.

Mas também há a suspeita de se poder transmitir por via sexual?

Sim, além da picada do mosquito, parece haver a possibilidade de transmissão pessoa a pessoa. Ou por via sexual, porque estão descritos casos de pessoas que foram infetadas sem história de viagem a zonas onde havia Zika e cujos parceiros tinham estado em zonas com o vírus. O vírus também já foi detetado em leite materno e no sangue. Logo, a transfusão e o transplante de órgãos parecem ser também hipóteses possíveis para a transmissão de vírus.

Além da picada do mosquito, parece haver a possibilidade de transmissão pessoa a pessoa, por via sexual, mas também no leite materno e no sangue. Logo, a transfusão e o transplante de órgãos parecem ser também hipóteses possíveis para a transmissão de vírus.

Há alguma forma de prevenção ou de tratamento?

O ideal seria, por um lado, controlar o vetor, o mosquito. Isso poderia significar medidas nos sítios onde há maior número de mosquitos. No entanto, o mosquito que transmite o vírus Zika é um mosquito muito urbano, não está associado a ambientes rurais, nem a mato. Existe em ambientes urbanos, dentro de casa, durante o dia, em ambientes húmidos e com pouca luz e é difícil de controlar por isso.

Por outro lado, evitando a picada do mosquito, a pessoa consegue proteger-se. Com roupa que cubra a maior parte da superfície do corpo, com repelente na pele, na roupa e há repelentes específicos que se podem aplicar na roupa de casa e nos lençóis.

O vírus foi detetado pela primeira vez em macacos Rhesus em 1947 na floresta de Zika no Uganda, e em 1950 surgem os primeiros relatos de contágio entre humanos. Agora estima-se que haja 3 a 4 milhões de casos no continente americano. O que aconteceu para que tenha havido esta propagação que parece ter sido tão explosiva?

Nesse intervalo houve vários surtos, o mais recente e significativo foi em 2007 na Micronésia, depois em 2013 e 2014 na Polinésia Francesa. A análise genética do vírus que está agora na América do Sul parece estar mais relacionado com o surto da Polinésia Francesa.

Por um lado, parece que o vírus sofreu algumas alterações ao longo dos anos. Por outro lado, está-se a colocar a hipótese de, em 2014, quando foi o Mundial de futebol no Brasil, tenha havido uma concentração de pessoas que ainda estavam virémicas e foram picadas pelo mosquito que existia ali e depois picou outras pessoas, transmitinfdo a doença. Isso pode ter contribuído para que se formasse um reservatório nos locais onde há o surto agora. E assim se pensa que o vírus terá sido introduzido na América do Sul.

Coloca-se a hipótese de, em 2014, no Mundial de futebol no Brasil tenha havido uma concentração de pessoas que ainda estavam virémicas e foram picadas pelo mosquito, que também existia ali e depois picou outras pessoas, de outros lugares do mundo, transmitindo a doença. E assim se pensa que o vírus terá sido introduzido na América do Sul.

Há populações que têm anticorpos para o vírus em vários lugares do mundo, isso significa que tiveram contato com a doença e que ficaram imunes?

É difícil dizer. Se uma pessoa tiver sido vacinada para um vírus da mesma família, como por exemplo, o vírus da febre amarela, o que é muito frequente para quem viaja, ou vive em zonas onde há a doença, a reação serológica para detetar anticorpos pode ser um falso positivo, porque são vírus da mesma família.

Quem já teve dengue, outra doença da mesma família, também pode ter um resultado falso positivo. Portanto, o diagnóstico serológico só por si é complicado de fazer nessas situações, a não ser que seja mesmo possível eliminar todas as outras hipóteses que possam dar um falso positivo.

Quais são os passos para a comercialização de uma vacina, quando a investigação sobre este vírus está numa fase tão inicial, quanto tempo demora a sua produção? Poder-se-ão usar os anticorpos das populações, se forem eliminadas as hipóteses de um resultado serológico falso positivo?

Não houve muito investimento numa vacina contra o Zika porque era uma doença que era autolimitada, que não estava associada a complicações e que tinha uma duração curta. Agora a principal complicação, que parece ser realmente uma tragédia, é a microcefalia.

A desenvolver uma vacina, ela serviria essencialmente pata proteger grávidas. Contudo, não há maneira de fazer ensaios clínicos com mulheres grávidas. Isso não é possível, nem do ponto de vista ético, nem médico. É muito controverso.

Não há maneira de fazer ensaios clínicos com mulheres grávidas. Isso não é possível, nem do ponto de vista ético, nem médico. É muito controverso.

Apesar disso, depois do que aconteceu com o Ébola, e acho que o balanço que temos de fazer é que realmente tem de haver um esforço para o desenvolvimento ou de uma vacina, ou de outro meio de quimioprofilaxia. Qual será a fase em que isso será desenvolvido, ainda está por determinar.

De qualquer forma, é uma coisa que demora anos?

Pode demorar anos. Mas por exemplo, depois do surto de Ébola, estamos muito próximos, agora, de ter uma vacina disponível. Rapidamente, face à ameaça crescente que havia, e ao perigo de disseminação para todo o mundo, concentraram-se muitos esforços e parece que estamos na eminência de ter uma vacina disponível, em dois, três anos.

O Ministro da saúde brasileiro já confirmou que há o aumento do risco de microcefalia em fetos quando a mãe é picada no primeiro trimestre de gravidez. O que é a microcefalia e que consequências tem para os fetos?

A microcefalia, tal como a palavra indica, é uma redução do tamanho habitual da cabeça num recém-nascido, o que indica que não houve um desenvolvimento normal das estruturas do sistema nervoso durante a gravidez. Não havendo um desenvolvimento normal dessas estruturas, há logo várias funções do sistema nervoso que vão estar comprometidas.

Portanto, essas crianças não terão um desenvolvimento motor nem cognitivo normal e apesar do prognóstico variar muito de caso para caso, na grande maioria dos casos vão ter uma esperança de vida muito curta. Em alguns casos há um aborto espontâneo, uma morte fetal precoce durante a evolução da gravidez.

Não há possibilidade de recuperação?

Não. Não há porque o desenvolvimento das estruturas não foi finalizado. O recém-nascido nasce apenas com um sistema nervoso central parcialmente desenvolvido, que já não se vai desenvolver cá fora.

Sabe-se de que forma é que o vírus atua dentro do feto?

Isso ainda está em estudo. Uma vez que o vírus parece passar através da placenta, pensa-se que tem mecanismos de captação neuronal, ou seja, poder disseminar-se através das células do sistema nervoso, dos neurónios. Mas isso ainda está em investigação.

Porque é que é especialmente perigoso durante o primeiro trimestre de gravidez?

É durante o primeiro trimestre que se estão a formar os “moldes” daquilo que vão ser as estruturas orgânicas do feto. Portanto, uma interferência nesse processo compromete logo o desenvolvimento natural.

Uma provável consequência da ausência de meios contracetivos e de acesso seguro a IVG será um aumento das complicações associadas ao aborto inseguro, clandestino. É expetável que mulheres que percebam que estão com um feto com microcefalia ou infetadas com Zika escolham interromper essa gravidez e, não tendo possibilidade de o fazer de forma segura, que o façam de modo clandestino, provavelmente com todas as complicações e com um aumento da taxa de mortalidade associada a esses procedimentos.

Afeta diferentemente os fetos, há mães que são picadas e cujas crianças vão ter um desenvolvimento normal?

Dos casos de microcefalia que se têm estado a verificar, há uma percentagem de mães que se lembram de ter tido febre e manchas na pele durante a gravidez. Outras não se conseguem recordar se tiveram ou não.

Quando as pessoas vivem em áreas com populações elevadas de mosquitos, quase todas as grávidas acabam por ser picadas, e isso por si só não serve para diagnosticar retrospetivamente.

Sabemos quantos casos de microcefalia há, mas não podemos saber, de todas as grávidas que estiveram expostas ao vírus, em quantas é que os fetos desenvolveram microcefalia e em quantas não. Porque também é difícil datar com precisão o timing de exposição ao vírus, a não ser que grávida tenha sido diagnosticada com Zika nessa altura, durante a fase de doença.

Não há nada específico que se possa fazer para evitar a microcefalia?

Não. Apenas o mesmo que se faz para evitar a picada, em qualquer caso.

Em alguns dos países com uma grande taxa de infeção com Zika e com muitos casos de microcefalia, o acesso ao aborto é muito restrito. Há alguma movimentação pela despenalização do aborto nesses casos?

Sim. Já há várias organizações internacionais de defesa dos direitos das mulheres, e outras. Na reunião da Organização Mundial de Saúde essa teria que ser uma recomendação a fazer. Estamos a falar de países que não permitem a interrupção voluntária da gravidez (IVG), na maior parte das situações.

Mesmo na América do Sul, aqueles que a permitem, é com muitas restrições e, portanto, impossibilitando que essa seja uma opção das mulheres que detetam que estão grávidas com um feto com microcefalia ou que detetaram que estão infetadas com Zika. E são zonas onde não há acesso fácil a meios contraceptivos. A IVG não é permitida, mas, por outro lado, também não são disponibilizados meios de contracepção. Nesses países, dizer pura e simplesmente às mulheres que não engravidem não é uma solução. Nem é isso que se espera de um serviço de saúde.

Uma provável consequência da ausência de meios contracetivos e de acesso seguro a IVG será um aumento das complicações associadas ao aborto inseguro, clandestino. É expetável que mulheres que percebam que estão com um feto com microcefalia ou infetadas com Zika escolham interromper essa gravidez e, não tendo possibilidade de o fazer de forma segura, que o façam de modo clandestino, provavelmente com todas as complicações e com um aumento da taxa de mortalidade associada a esses procedimentos.

Sobre a contenção da epidemia, o Ministro da Saúde do Brasil anunciou que vai fazer uma ação militar com 220 mil tropas a meio de fevereiro. Numa circunstância destas, o que é que o exército pode fazer? De que forma é que o exército deve atuar num surto de uma doença infecciosa?

Neste caso, o exército foi mobilizado para tentar controlar zonas que possam servir como criadouros de mosquitos. Zonas com águas paradas, que tenham detritos ou entulho que possa servir como reservatório de água para o desenvolvimento dos mosquitos. E também para pulverizar áreas que possam estar mais infestadas de mosquitos.

Mas o controlo apenas por esses meios será muito complicado, porque é um mosquito muito urbano, que está preferencialmente dentro das casas das pessoas, e que é difícil de controlar porque tem uma distribuição bastante ampla globalmente.

No caso do Zika, a transmissão pessoa a pessoa não tem a contagiosidade que tinha o Ébola, em que havia uma elevada contagiosidade pessoa a pessoa. No caso do Ébola, na Guiné Conacri, o exército teve outras funções e em alguns casos deu mesmo origem a verdadeiros motins em aldeias. Neste caso, no Brasil, será mesmo para tentar controla o vetor, o mosquito.

A Madeira tem exatamente o mesmo mosquito que transmite a dengue, que também transmite o vírus Zika. Logo, para transmitir a doença seria suficiente que uma pessoa infetada, em fase virémica, fosse à Madeira, fosse picada por um mosquito que depois fosse picar outras pessoas. Também se receia que outros mosquitos da mesma família desse mosquito, também possam passar a servir de vetores, como aconteceu com outras doenças transmitidas por mosquitos.

Foram confirmados, até agora, seis casos em Portugal, cinco de pessoas que vieram do Brasil e uma da Colômbia. Há perigo de contágio do continente americano para o europeu, sobretudo considerando, por um lado, que há transmissão por via sexual e, por outro, que na Madeira, por exemplo, existe a espécie de mosquito que transmite o Zika?

É uma possibilidade. Além da Madeira, existem outras zonas na Europa oriental que também têm o mosquito que pode transmitir o vírus. Também se receia que outros mosquitos da mesma família desse mosquito, também possam passar a servir de vetores, como aconteceu com outras doenças transmitidas por mosquitos.

Inicialmente, as doenças estavam muito restritas à transmissão por uma espécie de mosquito, mas, na sua evolução, adaptaram-se e passaram a ser transmitidas também por outras espécies de mosquitos.

A Madeira tem exatamente o mesmo mosquito que transmite a dengue, que também transmite o vírus Zika. Logo, para transmitir a doença seria suficiente que uma pessoa infetada, em fase virémica, fosse à Madeira, fosse picada por um mosquito que depois fosse picar outras pessoas.

O facto de ser transmitido por via sexual é importante, mas não parece ser esse o meio principal de transmissão do vírus. Penso que o elemento chave será mesmo o controlo dos mosquitos.

Este ano é um ano de El Niño. Por isso, as temperaturas vão aumentar. Há o risco de o mosquito se propagar mais facilmente e expandir as áreas geográficas que ocupa?

Pode também contribuir para que tenha maiores populações nas zonas em que existe. Uma das coisas que se está a fazer nos países que agora têm este surto é tentar controlar a população de mosquitos. Mas, se do ponto de vista climatérico houver condições muito favoráveis à criação de mosquitos, isso vai dificultar ainda mais o controlo.

 

Pode haver a tentação de tentar manipular o mosquito geneticamente, tal como já aconteceu com a malária...

Essa experiência já está a ser feita. Já foi concebido o mosquito masculino que, depois da cópula, provoca a morte das larvas, interrompendo o ciclo reprodutor. Há algumas zonas do Brasil em que estão a fazer experiências com esse mosquito. Mas com uma área tão extensa como tem o Brasil e outros países da América do Sul, será muito difícil pensar que a situação ficará controlada pelas as fábricas de mosquitos.

Além de que a introdução de indivíduos novos, ainda que sejam machos transgénicos, implica sempre o aumento da população de mosquitos numa área...

Sim, e possivelmente possibilita a adaptação do vírus para passar a ser transmitido por outro mosquito dentro da mesma família.

Dois peritos norte americanos no Journal of the American Medical Association apelaram a que a OMS tentasse conter o Zika para tentar evitar as falhas na resposta à epidemia do Ébola. O que aconteceu de errado na forma como o Ébola foi encarado na altura?

Houve um grande atraso. Os primeiros casos foram detetados em março e só em agosto é que começaram a ser mobilizados os meios para o combate à epidemia no terreno. Houve um atraso enorme de resposta, de diagnóstico, de monitorização dos casos.

No caso do Ébola, a principal atitude é identificar quem está infetado, isolar, identificar contactantes e dar terapêutica de suporte. Os meses que a OMS demorou a dar uma resposta no terreno, em países que não têm uma estrutura de saúde montada, que têm pouquíssimos médicos, que não têm meios de diagnóstico, fez com que a epidemia assumisse aquelas proporções.

Essa é uma das principais críticas que se está a fazer à maneira como o OMS lidou com a situação. É necessário haver uma resposta precoce e eficaz para evitar a repetição do problema. Se o vírus atingir proporções epidémicas e uma distribuição global, será muito mais difícil de conter.

A OMS reuniu-se de emergência, e os Ministros de Saúde da Mercosul também anunciaram que se vão reunir esta semana. O que podemos esperar que saia dessas reuniões?

Espero que saia um plano de contingência para responder já a este surto e que saiam também recomendações para as estruturas de saúde dos países que estão afetados relativamente à saúde sexual e reprodutiva. Porque com o drama dos quatro mil casos de microcefalia no Brasil, as mulheres desses países têm de ter uma resposta. Além do combate ao mosquito, que terá de acontecer, tem que haver uma resposta dada a essas mulheres.

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Sobre o/a autor(a)

Doutorada em sociologia da infância
Termos relacionados Ciência, Zika, Sociedade
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