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Como se financia a saúde?

Mario Draghi, presidente do Banco Central Europeu, disse há poucos dias que o modelo social Europeu de inclusão e solidariedade está morto. Não percebemos exatamente qual é a sua proposta para os serviços sociais como a escola, a saúde e a segurança social, mas sabemos o que está do outro lado da solidariedade e da inclusão: a selva! Artigo de Bruno Maia.
Hospital Amadora-Sintra.

Competição, descriminação, pobreza, exclusão, marginalidade, exploração bárbara, sofrimento, doença... estes são os antónimos do modelo social Europeu. Infelizmente em tempos de recessão todos têm uma opinião qualquer sobre o que se fez de errado antes da crise, seja ela mais ou menos fundamentada. E as brilhantes opiniões vêem sempre de ilustres personagens que falam como se os tempos idos da bonança tivessem sido há muitos séculos e as opções políticas da altura não lhes dissessem respeito!

Ao olharmos para o setor da saúde em Portugal, podemo-nos perguntar: cometeram-se erros no passado, houve desperdício? Foram os dinheiros mal geridos que levaram o Serviço Nacional de Saúde ao limite da bancarrota em que se encontra hoje em dia? Questões complexas e profundas às quais só os idiotas ilustrados conseguem responder com pouco texto. Procurarei olhar para o passado recente e para o presente para tentar dar algumas respostas mas parto já para este texto com uma certeza: as escolhas no financiamento de um serviço público de saúde são políticas, não são economicistas, técnicas ou fatalidades - a sustentabilidade do financiamento de um serviço público só é possível no contexto daquilo que queremos que ele seja e isso é uma escolha política.

A gestão que fizemos dos nossos hospitais e instituições de saúde nos últimos 20 anos assumiu várias formas. Desde o antigo e tradicional financiamento direto através da Administração Central, passando pelos Hospitais SA, Hospitais EPE e mais recentemente pelas Parcerias Público-Privadas, os resultados de todas estas formas de gestão culminaram no mesmo - o SNS é caro e dá prejuízo! Na verdade não existe e nunca existiu nenhum sistema de saúde no mundo que desse lucro a um Estado. Nem nos Estados Unidos, onde não há um serviço público. Todos os anos o governo Americano gasta para cima de 3 biliões de dólares com a saúde, sem ter nenhum retorno. Esta é a principal característica da saúde em todas as partes do globo: dá prejuízo!

No nosso país, a partir dos anos 90, tentou-se reduzir este prejuízo, introduzindo gestões profissionais nos nossos hospitais, primeiro os S.A. e depois os E.P.E. (estatuto que ainda vigora na grande maioria dos hospitais nacionais). Estas gestões passaram a depender de um financiamento com base nos atos clínicos que prestavam, ou seja, na sua produção. Quanto mais produzissem e mais eficazmente, melhor era o financiamento. Uma excelente gestão podia até chegar ao ponto de acumular alguma mais-valia no final de cada ano. Mas quem pensou o financiamento dos hospitais desta maneira não pensou numa característica fundamental: é que são hospitais e não empresas e têm particularidades que acabaram por colocar em causa a sustentabilidade deste tipo de financiamento.

De acordo com este modelo de gestão, os hospitais recebem do Estado um determinado valor por uma consulta, outro por uma cirurgia, outro por uma urgência e assim por aí fora. Mas uma consulta de cirurgia não é igual a uma consulta de neurologia, que é muito diferente de uma consulta de psiquiatria. Se a primeira pode durar entre 5 a 10 minutos, as últimas certamente podem-se estender para lá de uma hora. Ora cobrar ao Estado o mesmo valor por todas estas consultas, é dizer a uma gestão EPE que as consultas que demoram mais interessam menos pois fazem-se menos e dão menos dinheiro. Depois, mesmo dentro da mesma especialidade, há tipos de consultas muito diferentes: se uma boa parte das consultas de um hospital distrital são genéricas, num hospital central, elas são altamente especializadas, de uma grande diferenciação técnica e que requerem outro tipo de especialistas e outro tipo de recursos.

Olhemos então para esta diferença entre hospitais mais periféricos e generalistas e hospitais centrais de maior diferenciação técnica. Na verdade, este modelo de gestão não considera esta distinção. Um hospital central financia-se, tal como os outros, de acordo com o número de atos clínicos que faz, o que o coloca numa situação periclitante: se por um lado tem de prestar serviços muito especializados, que requerem muito tempo e se fazem em muito menor quantidade, por outro necessita de se financiar, o que leva as administrações destes hospitais a incentivarem os seus profissionais a fazerem muitos atos indiferenciados e generalistas para puderem financiar os restantes para os quais estão vocacionados. Isto tem colocado, ao longo dos anos, muitos custos acrescidos para o Estado - hospitais centrais com equipas médicas e de enfermagem muito grandes, com grandes despesas em ordenados, para que estes possam assegurar os dois tipos de cuidados e se financiarem.

Outra das contradições deste modelo de financiamento tem a ver com o material adquirido. Se uma unidade é autónoma para gerir as suas compras, significa que nada deve à unidade que está ao seu lado. Assim quando há um excedente de material num hospital, esse excedente vai para o lixo, mesmo que no hospital ao lado haja falta desse mesmo material. Temos casos destes no nosso país. Em alguns hospitais investiu-se muito dinheiro para adquirir equipamento altamente diferenciado que, mais tarde, se tornou obsoleto porque o profissional que o operava reformou-se ou mudou de local de trabalho. Na ausência de uma gestão central do SNS, esse material não é recolocado mas sim arrumado num armazém.

No campo das complementaridades entre diferentes serviços este modelo é também incoerente. Em Portugal temos uma estrutura hospitalar pesada, com urgências muito concorridas e dispendiosas. Por outro lado, temos centros de saúde ineficientes, insuficientes com muito pouca capacidade de resposta a situações urgentes. Uma das estratégias engendradas no passado foi a de promover a realização de consultas e urgências especializadas nos centros de saúde. Dessa forma, o especialista hospitalar triava no centro de saúde as situações urgentes ou aqueles que necessitavam de cuidados mais especializados, permitindo tirar dos hospitais um grande número de doentes que não necessitavam deles. Esta técnica de permuta entre hospitais e centros de saúde permitiria salvar muito dinheiro ao Estado terminando com consultas e urgências desnecessárias. Mas o outro lado da moeda é assustador: as Administrações hospitalares perdiam financiamento e é por isso que não estão interessadas em soluções deste tipo. Ou seja, aquilo que ficaria mais barato aos bolsos de todos nós, não é desejado pelos hospitais - aquilo que o Estado quer não é o mesmo que as suas unidades de saúde de gestão autónoma querem - e neste conflito perde-se muito dinheiro.

Outra das particularidades deste tipo de gestão é a contratação de serviços a prestadores privados. Apertados com o financiamento para os pagamentos de salários, os hospitais estão limitados na oferta de bónus ou prémios aos seus profissionais. Estes, mal pagos, trabalham em tempo parcial no SNS e complementam o seu ordenado no sector privado. Ora como não há recursos humanos suficientes para realizar todos os exames complementares de diagnóstico no hospital, a administração contrata os serviços dos privados que, são prestados pelos mesmos profissionais que trabalham para esse hospital. Se a esses mesmos profissionais o hospital oferece-se o complemento do ordenado que ganham na privada para fazerem esses exames na estrutura do hospital, este pouparia no mínimo o preço da deslocação do doente e o uso do material do privado. Muitas são ainda as situações em que isto existe - o Estado gasta mais dinheiro com as convenções do que gastaria se aumentasse os vencimentos dos seus profissionais para rentabilizarem as estruturas públicas - no fundo quem lucra com isto é o convencionado privado.

A maior perversidade que esta forma de gestão permitiu foi a contratação de médicos tarefeiros para fazerem urgências. Usando uma artimanha legal e perante a escassez de médicos para assegurarem as urgências em muitos hospitais (no fundo a maior fonte de receita nesta forma de financiamento), as administrações passaram a contractar médicos externos só para o período correspondente à urgência. Retirando esse gasto do orçamento do hospital, puderam rapidamente solucionar um problema grave. O problema é que esse médicos fazem-se pagar 3, 4 ou 10 vezes mais do que os médicos que fazem parte da equipa hospitalar. São quase todos empregados de uma empresa privada, à qual o hospital paga para ter os seus serviços. No fundo o hospital presta um serviço sem perder financiamento, mas dos bolsos do Estado fluem milhares de euros para pagar esse serviço. Para agravar a questão, muitos desses médicos eram indiferenciados, jovens internos que estavam a ganhar 5 ou 10 vezes mais do que o chefe da equipa onde trabalhavam nesse dia. A situação era ridícula ao ponto de: o médico X, que trabalhava no hospital A, à segunda-feira fazia a sua urgência no seu hospital de origem e ganhava os seus 10-20 euros à hora; no dia seguinte, através da empresa, ia para o hospital B ganhar 50 ou 100 euros à hora! Tornava-se ainda mais ridículo porque muitas vezes era um médico Y do hospital B, que ia fazer urgência no hospital A a ganhar os mesmos 50 ou 100 euros à hora. Nesta dança dos orçamentos hospitalares o Estado desperdiçou uns bons milhares de euros!

Com os hospitais EPE introduziu-se os contractos individuais de trabalho para profissionais de saúde. No caso dos médicos, eles vieram afetar sobretudo jovens recém-especialistas. Muitas administrações passaram a jogar com os valores oferecidos pelos contractos para fixar médicos ou os dispensarem. E com isto surgiu uma nova perversidade: muitos médicos foram aliciados por outros hospitais, com promessas de bons contractos, deixando o seu local de formação e atividade. Muitas equipas médicas que funcionavam em pleno dissolveram-se e com o aparecimento das PPP's a situação piorou. Com o surgimento do novo hospital de Cascais, a administração privada daquele hospital contratou uma boa parte do serviço de obstetrícia-ginecologia do Hospital Garcia de Orta, desmantelando completamente a sua equipa. Aquele que era reconhecido como um dos melhores serviços daquela área do país foi destruído com a transferência dos "pesos-pesados" para Cascais, com contractos muito bem pagos. O mesmo sucedeu com o serviço de Neurologia do Hospital Egas Moniz, mais recentemente, com uma boa parte do serviço a ser transferida para o novo Hospital de Loures. A autonomia nas contratações criou uma desorganização total na oferta de serviços: os médicos que são escolhidos são, normalmente, técnicos altamente diferenciados colocados em hospitais centrais e os hospitais que contrataram são hospitais de periferia, cuja oferta tem que ser generalista. Ora com estas transferências, os técnicos com diferenciação vão passar a realizar atividade generalista na periferia e os hospitais centrais, que assumem os cuidados mais diferenciados, ficam sem os puder oferecer porque os seus técnicos foram embora. Com estas transferências ficam pelo caminho materiais e doentes acumulados nos hospitais centrais que perderam a qualidade dos cuidados que necessitam. O sistema torna-se disfuncional e em muitos casos redundante. Paralelamente, aos médicos, sobretudo aos mais jovens, resta uma decisão difícil: manter a sua diferenciação a um baixo ordenado num hospital central ou ir para a periferia fazer medicina mais genérica muito melhor paga.

Em súmula, o argumento defendido nos últimos anos de que uma gestão autónoma seria mais eficaz cai por terra perante a realidade. O Estado perdeu com os hospitais empresarializados e a oferta de serviços aos utentes tornou-se mais complexa e irracional.

Mas entretanto surgiu uma nova forma de gestão: as parcerias público-privadas! As PPP são, no fundo, todos os defeitos dos EPE e muitos mais. Sofrem de todas as limitações que referi acima e introduz novas. Funcionam por financiamento direto do Estado ao consórcio privado, por ato prestado e por doente visto, com base num acordo prévio realizado entre ambas as partes. Ao consórcio privado é atribuída uma renda fixa e a responsabilidade de realizar as atividades inscritas no contracto. E mesmo que as necessidades da população mudem e sejam precisos mais cuidados, o prestador vai fazer unicamente o que estipulou com o Estado, pois é para isso que lhe pagam. As experiências recentes do Amadora-Sintra, Braga e Cascais são ilustrativas do quão mau é um sistema de gestão que os Ingleses já rejeitaram liminarmente no passado e que a própria Troika criticou: multas ao prestador por incumprimento, não pagamento de horas extra aos profissionais, transferências indevidas de doentes críticos para outros hospitais, burla ao Estado por pagamento de atos que nunca chegaram a ser realizados, contractos estabelecidos com convencionados do mesmo grupo económico do que o grupo que gere a PPP,... Histórias que se tornarão infindáveis e que colocam as PPP no fundo da lista das más estratégias para uma boa gestão de hospitais públicos.

A resposta à pergunta do título não é fácil. Não podemos defender uma gestão à "antiga" porque no fundo também promoveu desperdícios e cimentou vícios administrativos que não são aceitáveis. Mas para discutirmos no concreto como se gere este SNS, temos de ser realistas e olhar para as experiências que tivemos nos últimos anos com os EPE e as PPP e perceber o que não podemos fazer ao SNS e aos dinheiros públicos.

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Resto dossier

Serviço Nacional de Saúde sob ameaça

Mediante o espetro da “disciplina orçamental”, o governo tem promovido um verdadeiro ataque ao SNS. Se, por um lado, procede ao desmantelamento do SNS e entrega aos privados a exploração dos serviços públicos de saúde, por outro, nega o direito à saúde aumentando brutalmente as taxas moderadoras. Dossier organizado por Mariana Carneiro.

Serviço Nacional de Saúde: Em Vias de Extinção?

O Ministério, ao contrário daquilo que seria avisado fazer, que seria ouvir opiniões das Comissões de saúde da mulher, da Criança, que conhecem bem a dinâmica da rede hospitalar, pretende agora, cedendo em toda a linha aos interesses das parcerias público-privadas e concretamente, neste momento, à gestão do hospital de Loures, encerrar a maternidade Alfredo da Costa. Artigo de Ana Campos.

A armadilha da sustentabilidade

O ministro da saúde afirma repetidamente que a sustentabilidade financeira do SNS não está garantida e que para a garantir é necessário cortar na despesa, fechar serviços e levar os portugueses a pagar mais pelos cuidados de saúde. Atenção, o ministro não está preocupado com isso, pelo contrário, esse é o seu desejo, o seu propósito, a sua política. Artigo de João Semedo.

Taxas moderadoras: moderar o quê?

O conceito de introduzir um pagamento no acesso aos cuidados de saúde, sob o pretexto dessa taxa moderar, ou seja, poder fazer as pessoas decidir se precisam ou não de ir a uma consulta é iníquo, falacioso e penaliza as/os utentes pelo facto de estarem doentes. Artigo de Cristina Andrade.

Cuidados mais baratos é igual a…. cuidados mais caros

As tentativas de ataque ao Serviço Nacional de Saúde, principalmente ao longo dos últimos anos, têm sido frequentes. A diferença é a voracidade com que têm acontecido. Artigo de Guadalupe Simões.

Os Cuidados Primários de Saúde – A reforma que “morreu na praia...”

É desde já adquirido que a reforma dos cuidados de saúde primários “morreu na praia”. Para dar lugar às inconfessadas linhas mestras desta governação: o centralismo, o racionamento e o esboçar, por enquanto tímido, de soluções privatizadoras. Artigo de António Rodrigues.

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Uma política do medicamento alternativa

Assegurar o acesso ao medicamento e garantir a sustentabilidade do financiamento público – os dois objetivos não são contraditórios e uma mesma medida política pode concretizar ambos. Artigo de Sofia Crisóstomo.